RADIOTHERAPIE DES AIRES GANGLIONNAIRES

Irradiation de l'aire axillaire

• Plusieurs techniques d'irradiation sont décrites:
  - champs antéro-postérieurs
  - champ antérieur + complément réduit
  - champ antérieur et axillaire direct
• Dose de 45-50 Gy, fractionnement classique en cas de N 0.
• Complément de 15 à 20 Gy en cas d'adénopathies palpables.

CHAMP AXILLO-SUS- CLAVICULAIRE

CHAMP AXILLAIRE POSTERIEUR

Résultats:

• L'irradiation axillaire est très contestée, même si le curage est positif car les récidives axillaires sont rares (moins de 1%).
• Majoration du risque de lymphoedème (gros bras) pour les irradiations effectuées après curage.
• Indication d'irradiation du creux axillaire posée seulement s'il existe un envahissement ganglionnaire massif ou si le curage est macroscopiquement incomplet.

Irradiation de la chaîne mammaire interne

• Champ antérieur direct parfois incliné de 10 ° pour éviter la moelle et l'œsophage.
• Dose de 46 à 50 Gy, fractionnement classique de 2 Gy/séance.
• Pondération de 50% d'électrons pour limiter la dose délivrée au cœur.
• Dans certains cas morphologiques particuliers, inclusion de la CMI dans les faisceaux tangentiels.

CHAINE MAMMAIRE INTERNE GAUCHE

Résultats :

• Les récidives au niveau de la CMI, difficiles à mettre en évidence, sont rares.
• Dans une étude rétrospective de l'IGR (1990), le traitement de la CMI à permis, pour les patientes avec envahissement axillaire et une T centrale ou interne, une augmentation de la survie.
• Disparition de la surmortalité cardiaque qui semblait liée à une technique d'irradiation ancienne par photons seuls.

L'irradiation des ganglions sus et sous-claviculaires

• Champ direct incluant les régions sus et sous claviculaires et parfois la CMI.
• Dose de 46 à 50 Gy, fractionnement classique de 2 Gy/séance calculée à 3 cm de profondeur.
• Mixage photons-électrons (50-50) pour protéger les organes critiques sous-jacents (moelle cervicale, apex pulmonaire).

CHAMP SUS-CLAVICULAIRE GAUCHE

Résultats :

• Fréquence des rechutes sus-claviculaires peu quantifiée précisément car souvent incluses dans l'ensemble des récidives loco-régionales.
• Ces rechutes surviennent généralement dans les 5 premières années.
• Principaux facteurs de risque: l'atteinte axillaire et les T avancées (T3-T4).
• L'irradiation réduit le risque de rechute, que le traitement soit radical ou non.

COMPLICATIONS ET SEQUELLES DE LA RADIOTHERAPIE

• Tolérance immédiate de l'irradiation satisfaisante.
• Réactions aiguës fréquentes: érythème de peau à partir de 30 Gy, œdème du sein modéré.
  Plus rarement: épithéliite exsudative en fin d'irradiation (du sillon sous-mammaire sur seins volumineux ou ptosés).
• Séquelles de plusieurs types :
  - Douleurs et fibrose du tissu sous-cutané entraînant des déformations et une rétractation du sein.
  -Télangiectasies.
  - Cardiaques.
  - Rarement des pneumopathies radiques.

ERYTHEME
	TELANGIECTASIES

Dans l'aire axillaire :

• La plus fréquente: l'œdème du bras, qui survient toutefois dans moins de 8% des cas. Majoré après association chirurgie-radiothérapie axillaire.
• La plus grave mais exceptionnelle de nos jours: la neuropathie du pléxus brachial entraînant :
  - troubles sensitifs isolés
  - association de troubles sensitifs + déficit moteur
  - monoplégie brachiale

ŒDEME DU BRAS GAUCHE

Dans la CMI :

• Accusée d'induire une surmortalité par toxicité cardiaque, plusieurs essais récents ont démontré un bénéfice de survie pour les patientes irradiées avec des doses et des techniques adaptées (faisceaux mixtes).
• Sont parfois observées : dysphagie et toux sèche cédant facilement sous traitement symptomatique et éventuellement une courte cure de corticoïdes.

Dans les ganglions sus et sous-claviculaires :

• Irradiation à l'origine de discrètes fibroses apicales pulmonaires radiologiques.
• dans de très rares cas: hypothyroïdie biologique.

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