Techniques complémentaires non invasives

Docteur AUGER, CH Angoulême

L'échographie

L'examen échographique :
localisé sur une anomalie découverte à la palpation ou à la mammographie :

Il existe une masse palpable :
- Age < 30 ans : échographie (modalité diagnostique initiale)
- Age >30 ans : mammographie puis écho
Il existe une anomalie mammographique :
- L'échographie complète les caractéristiques de l'anomalie et permet suivant des critères bien définis de conclure sur une anomalie bénigne, suspecte ou maligne.

Critères d'interprétation des lésions focales

Les kystes simples : Masse anéchogène ou hypoéchogène, au contours réguliers, à parois fines, avec renforcement postérieur et bonne compressibilité
	Les kystes simples : Masse anéchogène ou hypoéchogène, au contours réguliers, à parois fines, avec renforcement postérieur et bonne compressibilité
Lésions focales non kystiques bénignes : Contours réguliers Renforcement homogène Echostructure homogène Orientation parallèle Compressibilité + Mobilité +
	Lésions focales non kystiques malignes : Contours irréguliers Ombre acoustique Echostructure hétérogène rientation perpendiculaire Compressibilité Mobilité CCI
Lésions focales non kystiques malignes : Contours irréguliers Ombre acoustique Echostructure hétérogène Orientation perpendiculaire Compressibilité Mobilité Carcinome mucineux

Confronter :

les résultats cliniques
Les résultats mammographiques,
les antécédents et l'âge de la patiente
aux résultats échographiques lors de l'évaluation du risque de malignité et ensuite classer en ACR

Les recommandations de l'ANAES

ACR 1 et ACR 2

Poursuivre la surveillance systématique

ACR 3

Surveillance clinique et radiologique (en absence de FDR)
Décision collégiale ( médecin prescripteur et radiologue expert en sénologie)
Préciser les modalités de surveillance sur CR : entre 4 à 6 mois x 2 puis tous les ans pendant 2 ans
Si FDR + ou surveillance - : considérer comme ACR 4

ACR 4

Prélèvements +++

Cytoponctions (- pour microcalcifications, images stellaires sans centre dense, distorsions architecturales, hyperdensités focalisées asymétriques)
Microbiopsies : pour assurer le diagnostic histologique par technique interventionnelle non chirurgicale (conditions locales)
Exérèse chirurgicale : microbiopsies techniquement impossibles, choix de la patiente
Décision collégiale
Prise en charge par structures multidisciplinaires publiques ou privées ayant compétences et moyens pour la prise en charge des lésions mammaires

ACR 5

Réalisation systématique d'une biopsie ou d'une exérèse
Techniques interventionnelles non chirurgicales utilisée à titre stratégique pour préciser les modalités thérapeutiques

Structures multidisciplinaire

L'IRM

L'IRM : marqueur de l'angiogenèse, donc potentiellement du cancer découverte à la palpation ou à la mammographie :

Néovascularisation tumorale+++

Perméabilité capillaire augmentée
Shunt artério veineux nombreux
Espace interstitiel augmenté

Réhaussement de la tumeur intense et précoce après injection IV de chélates de Gadolinium

Absence de critère standard définissant un seuil d'intensité de rehaussement et un délai de rehaussement significatifs

Indications de L'IRM:

Examen de seconde intention à réaliser après :
- un examen clinique
- une mammographie
- et/ou une échographie
Et après avoir éliminé les contre indications absolues pour l'examen

Avec produit de contraste :

Importantes cicatrices ( délai 3 mois post chirurgie et 12 à 18 mois post radiothérapie)
seins denses
seins avec prothèses post chirurgie réparatrice
- chez patientes à risque de récidive

Sans produit de contraste :

Vérification de l'intégrité d'une prothèse mammaire

TECHNIQUE

Patiente :

décubitus ventral
immobile
antenne sein

Séquences :

TSE pondération T2 axial

Dynamiques 3 D échos de gradient sans puis avec injection intra veineuse de chélates de Gadolinium

Critères d'interprétation

Avec produit de contraste :

Le rehaussement : analyse morphologique, cinétique et visuelle des séquences obtenues

étendue (en plage ou nodulaire)
forme et morphologie (focal, circonscrit, canalaire, mal défini, avec cloison, diffus)
Cinétique de rehaussement (progressif, rapide avec plateau, rapide avec wash out)

analyse visuelle et cinétique

analyse visuelle et morphologique

Sans produit de contraste :

rupture de prothèse ?

LA CYTOLOGIE à L’AIGUILLE FINE

	Position patiente Décubitus dorsal Après désinfection du plan cutané Sous échographie Aiguille 18 à 21 gauges
	Indications : Kystes atypiques+++ ou sous tension Masse tissulaires
	Limites : Pas d’évaluation du caractère invasif du cancer Evaluation des récepteurs hormonaux difficile Echantillonnage insuffisant

LES MICRO-BIOPSIES PER CUTANEES

Indications : Les anomalies suspectes (ACR 4) Les anomalies probablement bénignes (ACR 3) mais patiente anxieuse ou suivi hypothétique ou risque élevé de cancer du sein Modification suspecte après traitement Probable métastase ou lymphome localisé au sein Toute anomalie ACR 5 ? Contre indications : Troubles de la coagulation
Techniques des microbiopsies sous stéréotaxie : Anomalie repérable sous mammographie Patiente assise Position mammographie Désinfection cutanée Anesthésie locale Repérage puis biopsie
	Techniques des microbiopsies sous stéréotaxie : Anomalie repérable sous mammographie Désinfection cutanée Anesthésie locale Repérage puis biopsies Aiguille 14 gauges
Techniques des microbiopsies sous stéréotaxie : Anomalie repérable sous mammographie Patiente assise Position mammographie Désinfection cutanée Anesthésie locale Repérage puis biopsie
	Techniques des microbiopsies sous stéréotaxie : Aiguille 14 gauges Longueur des prélèvements :15 à 22 mm Nombre> à 5 si microcalcifications Clichés des prélèvements
Techniques des microbiopsies sous échographie b: Anomalie visible sous échographie Décubitus dorsal Désinfection cutanée Champs stérile Anesthésie locale Aiguille 14 à 18 gauges