Les réseaux d'images. Actus 2003                            

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PACS

LE RESEAU D’IMAGES S’INTEGRE AU SYSTEME D’INFORMATION DE SANTE

* Hospices Civils de LYON, ** C.H.U. POITIERS, *** Centre Hospitalier Sainte-Anne,

PARIS, **** AP-HP GH La Pitié SALPETRIERE

Solution incontournable pour le radiologue qui doit interpréter couramment des examens scanner ou IRM de plusieurs centaines d’images, le réseau d’images est désormais reconnu comme l’une des pièces du système d’information de santé. Il n’est plus possible d’envisager la simple transmission au correspondant des images acquises et du compte-rendu sous forme analogique. Il s’agit de fournir rapidement au clinicien référent un résultat, élaboré par le traitement des images

acquises, la connaissance de données cliniques et l’observation des examens antérieurs aisément accessibles. Ce résultat comporte un compte-rendu et des images traitées et sélectionnées, et s’intègrera au dossier électronique du patient.

Ainsi, l’intégration des informations est le mot clé de l’évolution actuelle des réseaux d’images, demandée par le marché et les utilisateurs, et développée par l’industrie :

- intégration du système d’information radiologique (RIS) et du réseau d’images

(PACS) pour la gestion du processus de l’imagerie ;

- intégration de l’ensemble dans le système d’information hospitalier (SIH), pour la

prise en charge administrative et clinique du patient

L’organisation du travail change, et pas seulement dans l’hôpital. Ainsi aux USA, le télédiagnostic est organisé pour pallier le manque de seniors en particulier la nuit en utilisant le décalage horaire [1].

Les buts de l’établissement de santé qui investit dans un réseau d’images sont l’amélioration de la prise en charge du patient, par des décisions médicales plus rapides et plus concertées, et par la productivité accrue des processus de l’imagerie, depuis la demande d’examen jusqu’à la mise à disposition de son résultat.

Ces buts seront atteints à certaines conditions, qui sont des enjeux pour les différents acteurs :

- la disponibilité, la fiabilité des outils, et la pérennité des informations : l’offre industrielle est mûre aujourd’hui, tout en évoluant au rythme rapide des NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication).

- l’interopérabilité, et l’intégration des systèmes d’information installés : le standard DICOM est vivant avec de nouveaux profils (MR multiframe.. .). L’initiative IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) fait, après quatre ans

d’existence, état de réalisations concrètes, et près de 200 produits industriels mettent en oeuvre aujourd’hui au moins un de ses profils.

- la démarche projet, mise en place très en amont de l’installation du système,

est indispensable pour accomplir les changements nécessaires de l’organisation

et des processus de l’imagerie, jusque dans les services cliniques.

10 ans après l’introduction des PACS dans la pratique médicale, le marché mûrit. Ce domaine reste l’un des plus porteurs de l’imagerie médicale, ne concerne pas seulement les pays « riches », et présente un taux de croissance dépassant 35% dans certains pays [2]. En Europe, le taux de pénétration est variable (10 % en France et Espagne, 20% en Grande-Bretagne, 55% en Scandinavie, avec une projection à plus de 60% en 2005 [selon une étude Frost & Sullivan, site AuntMinnie.com., 2002].

L’offre s’adapte à la demande des utilisateurs :

- systèmes PACS et RIS plus intégrés (sans passerelle intermédiaire), voire fusionnés ;

- apparition d’offres de PACS « logiciels » [3], installés et intégrés par le fournisseur sur du matériel standard qu’il a spécifié, mais choisi et acheté séparément par le client ;

- gammes de systèmes se déclinant selon la taille et l’activité du client,

correspondant à une diffusion des PACS vers les établissements de proximité ;

- systèmes modulables et évolutifs, pouvant s’adapter graduellement à l’évolution dans le temps de l’organisation et de l’activité de l’établissement de santé.

L'évolution des Nouvelles Techniques de l'Information et de la Communication a permis de franchir une étape importante pour la progression des PACS. L'apport des nouvelles technologies informatiques, autorise l'utilisation de systèmes

de plus en plus rapides et répond mieux aux besoins de l'hôpital. Serveur et archivage

Les serveurs de base de données s'appuient sur les systèmes d'exploitation confirmés pour ce type d'activité tels que : UNIX, NT, 2000 ou XP, plus récemment LINUX, et des systèmes de gestion de base de données robustes (Oracle, Sybase, orientés objets,…), de plus en plus tournés vers le web.

Les supports d'archivages allient les technologies RAID pour l'archivage à court et moyen terme, celles à long terme sur support magnétique ou optique. Cependant, configurations de stockage sur disques RAID en réseau SAN et NAS permettent de disposer de grande capacité à accès rapide et sont de plus en plus intégrées dans les solutions.

En termes de tendances, certains fournisseurs préconisent aujourd'hui d'investir dans ces technologies rapides et de faire évoluer les capacités de stockage de façon annuelle. Ceci permet de diminuer le coût d'investissement initial, d'adapter

les capacités de stockage au plus près de la volumétrie du site, de faciliter les migrations de données, de diminuer le temps d'accès à l'ensemble des images et d'abandonner les notions de préparation des images (prefetching). En effet, on peut considérer que pour un même coût d'investissement, les capacités de stockage doublent tous les 12 mois. De plus, (avec les technologies long terme : CD, DVD, bande magnétique,…) il est essentiel de prendre en compte lors des renouvellement de PACS les difficultés et les coûts de migration des données.

Une des clefs d'un fonctionnement efficient est de gérer une bonne hiérarchisation de l'archivage, notamment des taux de compressions, pour optimiser le support de sauvegardes.

Les supports de substitution au film restent le CDROM sur lequel sont gravés l'examen avec des images clefs, le compte rendu et un utilitaire de relectured'images.

De nombreuses solutions de reprographie laser permettent également d'imprimer le

compte rendu de l'examen et les images les plus représentatives, y compris sur papier.Diffusion

Les consoles diagnostiques utilisent pour la plupart des systèmes d'exploitation Microsoft et confirment l'utilisation d'écrans plats LCD de haute résolution (3 ou 5 Méga pixels). Elles présentent désormais, une approche volumique avec les logiciels de post-traitement de type MiP, MPR, reconstruction 3D, etc.… Elles sont proposées par certains comme alternative à la deuxième console de modalité. Pouvons-nous imaginer, dans un proche avenir, que ces consoles ne seront plus liées aux fournisseurs de modalité, mais bel et bien aux fournisseurs de PACS ?

Ces dispositifs présentent également la possibilité de gérer des profils multi utilisateurs par identifiant (login, password, biométrie, carte CPS, …). L'intégration au RIS est aujourd'hui à maturité sur l'ensemble des produits disponibles sur le

marché. Un troisième écran regroupant les fonctionnalités RIS - Dictée numérique avec ou sans reconnaissance vocale peut être associé aux consoles de diagnostic et présente une parfaite interopérabilité, pour une meilleure optimisation des postes d'interprétation du radiologue.

Les voies de développement en cours concernent également le traitement des images de radiographie numérique, pour optimiser l’efficience de la lecture, par exemple en adaptant les paramètres de présentation de l’image à la pathologie

recherchée [4].

Les nouveaux produits cherchent à optimiser le poste d’interprétation du radiologue.

Les recherches en cours visent aussi cet objectif : nouvelles interfaces utilisateurs, commande vocale, dispositifs intégrés successeurs des souris et joysticks pour la navigation.

Les consoles de visualisation : les technologies de l'Internet permettent, pour les postes de travail distants des correspondants, la visualisation, la présentation et la communication par messagerie électronique des images sécurisées par cryptage pour la transmission en dehors de l'hôpital. Les constructeurs présentent  également des consoles spécialisées ou "intermédiaires" qui disposent de fonctionnalités supplémentaires (pour l'orthopédie, la mammographie, …). Ces dernières utilisent, suivant les technologies des clients Web, des interfaces Web du PACS ou les navigateurs standard. Ces différentes technologies méritent une observation critique et croisent les notions de "client léger" et de mise à jour des postes que nos collègues informaticiens ont déjà intégrées dans leur réflexion.

Les développements en cours concernent les équipements mobiles : tablettes graphiques, PDA, téléphones mobiles avec images : aujourd’hui, les limites de vitesse de transmission des réseaux et de puissance des terminaux ne permettent

pas encore l'utilisation clinique. Cependant, les développements et expériences pilotes sont nombreux, et les nouvelles générations technologiques ouvriront la voie aux applications concrètes d’ici quelques années.

L'évolution des standards IHE, DICOM, HL7 permet l'intégration et l'interopérabilité avec le SIH. Plus particulièrement le dossier patient, les systèmes de gestion administratives des malades, les logiciels de prise de rendez vous et dans un futur proche la facturation qui sont les principales composantes du SIH.

Technologie de l’internet

Temps d'accès, pensez-vous ? Les techniques de compression d'images (avec notamment le standard JPEG 2000) apportent déjà des réponses concrètes sur les réseaux existants.

Dans un proche avenir, les développements de la nouvelle génération des technologies de l'Internet réalisées par Internet2® (consortium de plus de 200 universités et entreprises) permettront de transmettre les données à très hauts

débits.

La vitalité du marché du PACS peut se mesurer à l’augmentation du nombre des sociétés présentes au RSNA 2002 (on en dénombre plus de 128, pour 100 en 2001).

Trois voies sont possibles pour intervenir sur ce marché : la taille et une base installée importante en imagerie, la compétence technique spécialisée, et la réactivité associée à la proximité.

Ainsi, à côté des majors dominant le marché, de nombreuses sociétés informatiques sont spécialisées dans le développement et l’intégration de PACS. Certaines, comme AMICAS, sont issues d’expériences locales, d’autres ont fait leur réputation initiale dans le traitement d'images (CEDARA, anciennement ISG), les réseaux

d’images d’une modalité (échographie pour A.L.I.), ou la passerelle de communication et le traitement d'images (ALGOTEC), Une partie de ces sociétés propose une offre logicielle, le matériel étant choisi par le client. Avec le temps, ces sociétés très réactives ont à choisir entre le rachat comme A.L.I. rachetée en 2002 par Mc KESSON, fournisseur majeur de SIH, le service et les évolutions logicielles de leur base installée ou encore les partenariats (diffusion en OEM). Certaines sont présentes ou préparent leur entrée en Europe (ALGOTEC, Mc KESSON-A.L.I.,

STENTOR).

Tous offrent des systèmes de PACS ouverts, compatibles avec les appareils environnants. Les évolutions techniques majeures s’articulent autour de la mise à disposition des images « à la demande », de l’ergonomie avec une interface

utilisateur personnalisable, et de l’augmentation de la durée de stockage en ligne. Des évolutions au niveau des post-traitements (fusion d’image) sur station de diagnostic, mais aussi sur la console du clinicien (reformatage 2D, MiP) sont en cours.

Les systèmes PACS sont modulaires et peuvent être gradués en fonction de l’organisation et de l’activité du client. Si les exigences du client évoluent le fournisseur peut intégrer un module supplémentaire. A chaque PACS peut être

associé un RIS qui s’adapte aux exigences du pays, par exemple pour la gestion de l’activité, ou la facturation. Pour ce faire, les majors favorisent les partenariats. Enfin, tous insistent sur l’intégration, du PACS et du RIS pour laquelle certains fournisseurs évitent la passerelle de type « Broker », mais aussi du PACS-RIS dans

le système d’information hospitalier (on retrouve ici l’impact de l’initiative I.H.E.).

Les fournisseurs reconfigurent leur offre techniquement mais surtout au niveau du service qui l’accompagne. L’offre en effet inclut l'ensemble PACS / RIS mais également la démarche de type « gestion de projet ». Certains fournisseurs

proposent même la mise en place et l’intégration de systèmes de leurs concurrents et se situent en tant que gestionnaire de projet. La gestion des archives peut être également proposée comme un service rendu sur place ou à distance, rémunérée à l’examen.

En France, les équipes dédiées à la vente de PACS / RIS, à l’activité de conseil, de paramétrage et de formation se structurent et se développent.

L’organisation française s’est modifiée, et un département Informatics a été formé au sein de la Division Healthcare. Fin 2002, une équipe de 20 personnes est dédiée à la vente de PACS et de RIS et à l’activité de conseil, de paramétrage et de formation.

Agfa propose sa solution IMPAX selon trois configurations :

- IMPAX DS 3000 Stand alone , station orientée pour les cabinets de petite

activité ;

- IMPAX Basix pour les structures intermédiaires, avec un serveur Windows

NT, logiciel Workflow Manager (WFM), et module de gestion des archives ;

- et IMPAX Entreprise sous environnement UNIX et base de données Oracle pour les volumes plus importants (avec possibilité de plusieurs WFM, avec SAN et archives multiples sur 1 à plusieurs serveurs).

Le partage des archives pour les solutions IMPAX Basix et Entreprise est assuré via la station Impax

version 4.5, sortie en 2002 :

- sur le disque dur (RAID) à court terme, avec des facteurs de compression variables de 2 x (sans perte) à 10 x (avec pertes) ;

- en réseau NAS (Network Attached Storage) ;

- en ASP (Archive Services Provider), service d’archives externalisées pouvant être proposé, en partenariat avec la société Inphact.

Agfa propose plusieurs types de stations :

- IMPAX DS 3000, station du radiologue, qui intègre de nombreuses fonctions de post-traitements : MiP, MPR, 3D en standard ;

- IMPAX CS 5000, station du clinicien, qui fonctionne en autonome après chargement des images ;

- 3 stations spécialisées comportant les applications propres aux spécialités :

IMPAX XA 3000 dédiée cardiologie, IMPAX OT 3000 dédiée orthopédie et IMPAX MA 3000 dédiée mammographie.

Agfa propose également un système d’aide à la décision médicale (CAD), en partenariat avec la société Medicalys qui permet de guider le clinicien dans son diagnostic.

La diffusion (mise à disposition des images pour l’accès via un navigateur) est réalisée via la station IMPAX WEB 1000 intégrée au serveur de résultat de l’établissement.

Dans le cadre de sa stratégie orientée vers le système d’information hospitalier, Agfa propose, en particulier en France, le RIS de la société QUADRAT rachetée l’an dernier, et fait appel à d’autres partenaires, comme par exemple INLOG pour la gestion des médicaments. Le système de dictée et de reconnaissance vocale retenu est celui de Philips.

En France, Agfa se positionne en tant que prestataire de service pour la mise en place et l’intégration de PACS / RIS / HIS. Il propose également une approche dynamique en réalisant à 3 ans des études sur les évolutions des serveurs,

moniteurs ainsi que les coûts associés.

Fuji répond désormais en France aux appels d’offres relatifs aux PACS avec une équipe de quatre personnes, et espère installer des systèmes dès 2003. Elle s’appuie principalement sur l’offre internationale Synapse de Fuji, mais est aussi

distributeur d’autres systèmes et peut adapter sa réponse à la demande du cahier des charges.

Fuji a annoncé sa nouvelle génération de PACS Synapse version 3.0 intégrant la technologie web, développée aux USA par une équipe américo-japonaise et qui sera disponible au printemps 2003.

Synapse est basé sur le système d’exploitation Windows 2000 avec une base de données Oracle.

L’archivage proposé associe les images au format d’origine DICOM, sans compression et avec des images compressées (ondelettes). Il utilise de préférence des disques RAID, et si nécessaire un système plus lent avec bandes magnétiques,

DLT…. Un serveur « pre-cache » permet de rapatrier sur les disques RAID les examens antérieurs.

Chaque utilisateur a un compte, et peut travailler sur différentes consoles, avec un paramétrage personnel. L’administrateur du PACS définit un profil utilisateur, avec différents taux de compressions associés aux différents types d’examens. Les post-traitements standards sont proposés (fenêtrage basique…), le logiciel Voxar (3D) peut également être intégré sur le serveur pour les traitements MPR, MiP, endoscopie virtuelle….

La technologie web permet l’accès aux informations sur PC avec un applicatif léger (4 Mo) chargé lors de la première connexion via Internet Explorer.

Concernant le RIS, Fuji travaille en France en partenariat avec la société WAID, en particulier pour les cabinets libéraux. Pour le milieu hospitalier, Fuji utilise une passerelle permettant potentiellement de s’interfacer à tous les RIS installés et

propose aussi un module interface au standard HL7. Fuji n’a pas de référence française relative à la dictée et la reconnaissance vocale (le système étant encore peu développé), mais a installé au Canada celle de Philips.

Fuji propose ses services dès l’avant-vente pour anticiper les futurs besoins, puis assure l’intégration, la conduite de projet, le support au démarrage.

L’équipe dédiée aux technologies de l’information médicale en France est composée de 4 commerciaux, 2 consultants, 4 chefs de projet et 1 ingénieur d’application.

La solution PACS Centricity peut être proposée en logiciel seul, le client achetant par ailleurs les matériels agréés par GE. Elle s’adapte aux particularités de chaque pays pour ce qui concerne le choix du RIS à intégrer.

Centricity est basé sur le système d’exploitation UNIX avec une base de données Sybase.

L’archivage se veut flexible, depuis l’archivage sur support individuel (CD ROM, DVD double densité) jusqu’aux aux systèmes d’archivage d’établissement, enpassant par le stockage en ligne sur disques RAID ou en réseau de stockage type SAN.

GEMS propose 3 logiciels de traitements avancés Advantage Workstation :

- version radiologue, Centricity RA 1000 Diagnostic ;

- version clinicien, Centricity RA 1000 Clinical ;

- version manipulateur (contrôle qualité image), Centricity RA 1000

Technologist.

Des logiciels dédiés à une modalité sont également proposés (mammographie, cardiologie..).

Les protocoles d’affichage sont personnalisés (profil utilisateur individualisé).

GEMS propose également le CPOE, Computerized Provider Order Entry, outil

 la saisie automatisée des demandes d'examens faites par les cliniciens.

Pour les écrans, GEMS travaille actuellement avec DOME et BARCO et étudie aussi l’offre EIZO (Japon), qui propose des écrans jusqu’à 3 méga pixels. Les perspectives de GEMS à une échéance de 2 ans, sont dans un premier temps

une évolution des post-traitements avec la fusion sur station de diagnostic (les post-traitements standards étant actuellement disponibles), et dans un second temps une console unique où les applications seront adaptées au profil utilisateur.

L’accès aux données est possible grâce aux outils compatibles Web : accès via un navigateur standard, utilisation de Microsoft Net Meeting qui permet d’envoyer des messages texte, d’utiliser des webcams, des micros et de synchroniser les écrans. GEMS propose la Configuration Eview (Enterprise View) aux établissements implantés sur plusieurs sites.

En France, GEMS travaille toujours en partenariat avec la société EDL. Le logiciel d'EDL, Xplore, est intégré au PACS Centricity sur une interface unique qui synchronise les deux applications.

GEMS propose en fonctionnement le service Active System Management (gestion active du système) qui contrôle à distance 24h/24 tous les paramètres critiques du système. Le centre de télémaintenance européen se trouve en France.

L’équipe dédiée aux prestations de conseil a pour missions essentielles d’accompagner les utilisateurs dans la mise en place d’un PACS et de réaliser les études sur les implications et les impacts de la mise en place d’un PACS.

L’ancienne segmentation de dénomination des produits (Kodak DirectView PACS EXL, EX et ES) n’a pas été maintenue pour l’offre PACS Kodak System 5 qui est la nouvelle plate-forme annoncée disponible pour mi 2003. Kodak conserve cependant l’adaptabilité de configuration des éléments du PACS System 5 en fonction des

volumétries des sites clients.

Le PACS a pour système d’exploitation UNIX et comme base de données Oracle.

Kodak travaille en partenariat avec la société FRONTPORCH DIGITAL, spécialiste de l’archivage d’images (images de télévision par exemple), avec le produit DIVA permettant de définir un plan d’archivage selon le type de source d'images.

Kodak annonce Kodak DirectView Diagnostic Workstation DX 5.0, console diagnostique, haut volume, dédiée au radiologue. De nombreuses solutions d’écrans sont possibles, allant de DOME (écrans 3 et 5 Mpixels) à TOTOKU (écran 3 Mpixels). Cette station de travail ne sera pas figée sur une seule solution graphique (des validations ont été menées avec DOME, BARCO et TOTOKU). Elle est le fruit des accords conclus avec la société Algotec, sa disponibilité étant annoncée pourmi-2003.

Le nouveau système de diffusion Kodak DirectView Web Distribution System, sera disponible au premier semestre 2003. Ce système inclut une nouvelle base de données qui sera utilisée avec le PACS System 5, ceci permettra aux clients existants et futurs, de faire évoluer leur système vers la nouvelle plate-forme.

D’un point de vue stratégique, pour certains pays européens, Kodak ne souhaite pas commercialiser son offre RIS 2010 (développée depuis plusieurs années par la société Computer Knowledge Inc. acquise par le groupe Eastman Kodak depuis 99) et préfère donc porter toutes les innovations développées dans son offre RIS+PACS dans le cadre de partenariats décidés avec des acteurs majeurs sur chacun de ces marchés. Ainsi, pour le marché français, KODAK s’associe au groupe MEDASYS afin de proposer une offre RIS/PACS avec le RIS Sirilog.

Kodak accorde beaucoup d’importance à son offre dans le domaine des services dédiés aux Systèmes d’Information de Santé. Pour l’Europe, l’ensemble des ressources humaines et matérielles dédié aux « Professional Services » est réuni

dans le centre d’expertise technologique de Gênes (Italie). Dans les organisations de chaque pays européen, se trouvent des équipes « Professional services » en charge de l’accompagnement des projets PACS/RIS de toute taille. Les missions de ces groupes sont multiples : analyse, conception et développement des architectures système (RIS, PACS) ; analyse volumétrique ; analyse et connaissances dans l’organisation des flux organisationnels ; formation et assistance au démarrage sur les projets RIS/PACS…

Philips lance son nouveau programme Vequion pour les technologies de l’information, plate-forme multimodalités permettant l’intégration des systèmes informatiques existants, et la gestion des données en fonction des choix particuliers

de chaque utilisateur ou service. Philips présente également, avec le concept Vequion, une nouvelle interface

utilisateur commune (ensemble de logiciels pour visualisation et post-traitements) :

View Forum pour la radiologie, et View forum Pro pour les modalités scanner et IRM. Ce produit logiciel permet aux utilisateurs de configurer un environnement de station de travail multimode combinant visualisation, applications cliniques et fonctionnalités PACS.

Un programme de développement de cette interface commune pour tous les équipements médicaux Philips est prévu sur un à deux ans, en commençant par les modalités d’imagerie.

Philips propose le PACS EasyAccess View Forum pour toutes les modalités : radiologie, cardiologie et échographie.

Une des évolutions majeures des produits Philips est le passage en technologie Intel et Microsoft (Windows XP) de l’intégralité du système, pouvant opérer sur plusieurs base de données.

EasyAccess utilise les technologies d’archivage HSM (Hierarchical Storage Management) sur disques durs sécurisés en RAID5 ainsi que des supports DVD qui peuvent s’intégrer dans une architecture centralisée ou une architecture distribuée de type SAN (Storage Area Network).

Philips propose une nouvelle station de travail EasyVision « ViewForum ». Un programme de migration permet d’intégrer View Forum (plate-forme Intel Microsoft) à l’EasyVision.

Dans cet environnement, toutes les stations de travail du PACS de Philips peuvent être configurées avec l’ensemble des applications cliniques de reconstruction pour toutes les modalités ainsi que la dictée numérique et la reconnaissance vocale. L’utilisation se fait à partir de listes de travail personnalisables et pouvant opérer sur

plusieurs bases de données. Plusieurs stations de travail existent, (avec des matrices 3 ou 5 Mpixels) :

- l’EasyVision DX pour le diagnostic ;

- l’EasyVision CL pour la revue clinique ;

- l’EasyVision RG pour le contrôle et l’assurance qualité ;

- l’EasyVision CL.net qui permet d’héberger l’environnement de travail de

l’EasyVision grâce à la technologie Microsoft.net.

EasyDoc / EasyCapture permet l’intégration et la numérisation des comptes rendus,

des films ou des séquences vidéo au format DICOM Secondary Capture dans le PACS.

EasyWEB permet la diffusion de toutes les images DICOM (radiologie, cardiologie, ultrasons) avec un navigateur Internet.

Concernant le RIS, Philips propose le nouveau produit EasyRIS qui repose sur les outils Microsoft (Outlook) et qui travaille sans passerelle pour l’intégration au PACS (communication en OLE).

Philips propose également sa technologie de dictée numérique et de reconnaissance vocale Easy Speech.

Philips présente de nouvelles propositions de services allant du support avant vente jusqu'au fonctionnement.

Après l’acquisition de la société SMS (Shared Medical Systems, fournisseur de SIH, incluant en France Pyrénées Informatique), Siemens Health Services (170 personnes en France) se présente comme un éditeur et un intégrateur de SIH. En radiologie, elle complète son offre française en partenariat, avec TSI pour les petits systèmes et les tours de gravage sur CD-rom, avec Algotec pour la fourniture et l’intégration de leur solution PACS, et récemment avec Medasys pour le RIS.

Le PACS dont Siemens est éditeur s’appelle toujours Sienet.

Le système d’exploitation Sienet existe sous Unix ou Windows et a pour base de données Sybase.

Siemens propose le serveur Magic Store pour la gestion de l’archivage, sur plusieurs médias possibles.

L’offre Siemens intègre toujours les consoles avec l’interface utilisateur unifiée

« Syngo » suivantes :

- Magic View 1000, console radiologue, pour l’interprétation des images. Cette

 permet de configurer l’écran, les outils de défilement, de tracer l’activité, les post-traitements standards (MiP, MRP rendering volume, navigation, programmation macro). C’est une console réseau permettant le prefetching, l’autorouting, avec un paramétrage personnel. Chaque console peut fonctionner de manière autonome, Siemens insiste sur la sécurisation du fonctionnement en cas de panne du PACS ;

- Magic View 300, console permettant la consultation des images. Cette console plus simple, dont la diffusion est réalisée point à point, permet le gravage, la visualisation et la préparation des données et est reliée au serveur d’image.

Le serveur Magic Web pour la diffusion, met à disposition les images aux utilisateurs autorisés (internes et externes), avec une compression possible intégrée dans les paramètres utilisateurs.

Siemens travaille en partenariat en France avec la société MEDASYS depuis quelques mois pour proposer le RIS Sirilog. Siemens Magic Sas est le RIS, développé avec des radiologues autrichiens, proposé (pas en France) pour une installation intégrée et hébergée sur le serveur Sienet.

Dans le cadre de sa stratégie orientée vers les systèmes d’information de santé, Siemens peut intervenir par une prestation de conseil aux hôpitaux pour définir leur projet PACS, ou encore d’intégrateur de PACS dans un cabinet ou un hôpital, que ce PACS soit fourni par lui ou par une autre société.

L’offre de gestion d’archives distante n’est pas proposée encore en France.

PARMI les AUTRES INTERVENANTS, présents en France et exposants au  RSNA 2002 : ALGOTEC

Société israélienne initialement spécialisée en traitement d’images médicales, éditant à l’époque les logiciels des consoles Elscint, Algotec a développé un PACS sous Unix-Oracle et le distribue dans le monde, par ses filiales (France, Allemagne, USA) ou en OEM, par exemple pour la console Autorad System 5 KODAK depuis quelques mois.... Son activité y est désormais entièrement consacrée, avec notamment 4 sites installés en France.

Elle développe, intègre et installe tous les composants de son système ImagiNet :

- serveur de base de données ;

- serveurs d’archivage : Medistore FIR (accès rapide sur disques RAID), et SIR (archivage secondaire sur bandes magnétiques LTO) ;

- logiciel de gestion des flux Mediflow, pour notamment le prefetching et le

préchargement des images ;

- passerelle Medilink de communication avec le RIS, avec principe d’autoroutage ;

- consoles d’interprétation Mediprime intégrant traitements MiP et MPR, compte-rendu et dictée vocale ;

- console Pro-vision de post-traitement 3D ;

- serveur Web Medisurf, pour l’accès depuis les services via un navigateur standard ;

- Medimail, pour adresser les images en fichiers joints ;

- CD-surf : graveur de CD robotisé.

Spécialisée dans l’installation de PACS, Algotec insiste également sur la prestation d’accompagnement du projet : détermination des besoins, tests, intégration, validation des connexions, configuration avant l’installation qui se déroule elle-même en quelque jours, formations, etc.

Cette société américaine de 22 000 personnes, (revenus 50 milliards US$ en 2001) est fournisseur de solutions de gestion de l’approvisionnement et de systèmes d’information pour la santé. Elle a récemment complété son offre de système d’information hospitalier par le rachat en juillet 2002 de A.L.I. Technologies Inc., société canadienne spécialisée dans le développement de logiciels PACS depuis 14 ans.

En France, Mc Kesson avait précédemment acquis la filière de SIH Référence, de manière à disposer d’une base d’entrée en Europe.

L’offre produit PACS s’appelle Horizon Medical Imaging. Elle comprend les composants :

- base de données Oracle, sous Windows NT ou 2000 ;

- solutions de stockage et d’archivage d’images DICOM alliant les technologies standards disponibles RAID, NAS, SAN, et l’archivage long terme sur bandes ;

- console du radiologue Horizon Rad station, incluant le compte-rendu, la dictée sur fichier son, la dictée vocale en cours d’intégration ;

- solution Horizon DX View de distribution, avec un logiciel « Viewer » pour les utilisateurs d’images intensifs, téléchargeable par Internet Explorer, permettant les mêmes fonctionnalités principales que Horizon Rad station ;

- solution Horizon MI View, pour l’accès des cliniciens selon les technologies Web, avec compression (ondelettes) réglable par l’utilisateur. L’expérience d’A.L.I. dans ce domaine lui permet d’organiser l’installation avec une

perturbation minimale du service : configuration en usine, et installation rapide sur le site, formations, etc.

Les PACS sont passés depuis quelques années du concept à la réalité, et on commence à bénéficier des retours d’expérience [5]. Aux USA plus de 1500 systèmes sont installés depuis plus de 2 ans. C’est le cas aussi en France pour au moins une dizaine de gros centres.

Ces expériences commencent à montrer des résultats d’observation, comme en attestaient par exemple les sessions des Journées Françaises de Radiologie 2002 consacrées à ce thème, avec les exposés des centres tels l’HEGP ou l’IGR à Paris, et les C.H.U. de Montpellier, Reims, Lyon etc. Ces résultats correspondent aux avantages attendus du PACS [6] dans les institutions qui se sont défini clairement des objectifs et en ont suivi la réalisation, en termes de :

- qualité : ex. exhaustivité et rapidité des compte-rendus, efficacité des colloques cliniques ;

- productivité du service : l’étude menée par B. REINER [5] dans 1742 structures

hospitalières et 187 centres ambulatoires aux Etats-Unis fait état, d’une augmentation de 14% du nombre moyen annuel d’examens par équivalent temps plein manipulateur, constatée dans les structures disposant déjà d’un RIS

et s’équipant d’un PACS. Cette évolution se fait en deux étapes : premièrement baisse du nombre d’examen de 11% pendant un an d’apprentissage du PACS, puis augmentation de 28% la deuxième année ;

- temps gagné du radiologue pour la lecture des images : 8% pour une radiographie numérisée, 15% pour un examen scanner (B. REINER, cité dans [5])

Les utilisateurs tirent également de leur expérience des conseils judicieux aux nouveaux acquéreurs [5] :

- démarrer la démarche projet bien en amont, en associant tous les acteurs de l’hôpital ou de l’institution ;

- porter une très grande attention aux objectifs, et au cahier des charges ;

- se demander en quoi le PACS influe sur chaque fonction élémentaire de l’imagerie, et interroger les vrais utilisateurs ;

- anticiper l’organisation pour le bon fonctionnement du système : qui l’administre ?

- nécessité de former aussi les professionnels de l’imagerie aux systèmes d’information ;

- que fait-on en cas de panne ? disponibilité du système 24h/24 : il n’y a pas de solution dégradée durable sans film !

- prévoir l’évolution du système après la première installation, et aussi son renouvellement ;

- prévoir en particulier l’évolution et la gestion des archives dans le temps (« just-in- time archive plan »), la migration n’est pas une opération anodine… Les considérations actuelles ne sont plus de donner accès partout à toutes les

images, mais plutôt au résultat de l’examen, et à « la bonne image, au bon endroit, au bon moment ». Pour cela, aucun des sites n’ayant mis en place un PACS ne reviendra en arrière, et ce d’autant plus que le système est ou sera intégré jusqu’au dossier électronique du patient.

L'initiative IHE, lancée par la RSNA (Société de Radiologie d'Amérique du Nord) et l'HIMSS (Société des Systèmes de Management et d'Information de Santé) a 4 ans d’existence, est à présent en phase opérationnelle [7]. Son but est de définir clairement comment les standards existant, notamment HL7 et DICOM, doivent être utilisés pour résoudre les tâches communes de communication d'information en radiologie.

Le cadre technique IHE définit précisément un modèle commun d'information et un vocabulaire commun à utiliser par les systèmes communiquant des informations médicales.

Les fournisseurs de modalités d'imagerie et de systèmes d'information se sont rapidement associés à cette initiative. En 2002, au RSNA, 35 fournisseurs participaient aux démonstrations, ayant concrètement réalisé la communication

entre leurs systèmes. Près de 200 produits commercialisés implémentent au moins un des profils IHE. 13 expériences vécues et réussies d’intégration étaient relatées.

Actuellement, le cadre technique IHE définit 7 profils d'intégration, et 3 nouveaux profils définis en 2002 :

« Scheduled Workflow »

« Patient Information Reconciliation »

« Consistent Presentation of Images »

« Presentation of Group Procedures »

« Access to Radiology Information »

« Key Image Note »

« Simple Image and Numeric Report »

« Postprocessing workflow » « Charge posting »

« Security »

IHE devrait s’étendre au monde du dossier patient en développant son champ d’action aux laboratoires et à la pharmacie, puis à la cardiologie. Un modèle très synthétique de déclaration de conformité a été mis au point.                Les « Integration statements » IHE commencent à apparaître, et sont accessibles sur le web. Le futur verra d'autres profils, reconnus comme indispensables et touchant également aux autres départements et disciplines de l'hôpital. Aux USA, les profils d’infrastructure : Index patients, Annuaires, et Sécurité seront traités par une nouvelle structure qui

devrait être annoncée au prochain congrès de l’HIMSS. En France, toutes ces questions sont traitées depuis 2 ans dans le cadre d’IHE France, soutenue par la SFR (Société française de radiologie) et le GMSIH (Groupement pour la Modernisation des Systèmes d’Information Hospitaliers). Vue de l'utilisateur, cette démarche est indispensable à la réelle intégration du système d'information de l'hôpital. Cependant, les utilisateurs et les acheteurs doivent soutenir cette initiative, en participant aux différents comités, et surtout en demandant la conformité dans leurs cahiers des charges.

[1] G. WILEY : Day for night : the development of long distance reading, Imaging

Economics, Novembre 2002, p. 51.

[2] H. HATZAKIS : PACS matures from survival phase to next level of sophistication,

Diagnostic Imaging special supplement PACS & IT, Septembre 2002, p. 21.

[3] K. DREYER et coll. : Case grows stronger for software-only PACS strategy,

Diagnostic Imaging, Novembre 2002, p. 39.

[4] K. P. ANDRIOLE : Research could open door to better soft-copy processing,

Diagnostic Imaging special supplement PACS & IT, Septembre 2002, p. 32.

[5] RSNA 2002 - refresher course : Practical and operational issues of PACS,

Décembre 2002.

[6] M. Decouvelaere et D. Vallens : PACS, réseau d’images et management des

images médicales, Journal de Radiologie, 2002 ;83 :971-7.

[7] Integrating the Healthcare Enterprise : A Primer. (plusieurs auteurs)

RadioGraphics 2001et 2002 ; 21 : 1339-1358 et 21 : 1597-1608, 26 : 1605-1608

ASP : Archive Service Provider

CPS : Carte Professionnelle de Santé

DAO : Diagnostic Assisté par Ordinateur

EPR : Electronic Patient record

ERLM : Ecran RadioLuminescent à Mémoire

HL7 : Health Level 7

IAT : Intelligent Archiving Tape

IHE : Integrating the Healthcare Enterprise

JFR : Journées Françaises de Radiologie

MiP : Maximum Intensity Projection

MPR : MultiPlanar Reformatting

NAS : Network Attached Storage

NEMA : National Electronic Manufacturers Association

PACS : Picture Archiving and Communication Systems,

PDA : Personnal Digital Assistant

RAID : Redundant Array of Inexpensive Disks

RIS : Radiology Information System

SAN : Storage Area Network

SGBD : Système de Gestion de Base de Données

SIH ou HIS : Système d'Information Hospitalier                   Haut de page

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