RADIOLOGIE ET MÉDECINE LEGALE

Docteur Michel SAPANET, médecin légiste CHU de Poitiers

Introduction

La médecine légale est une spécialité médicale dont l'une des activités est de répondre aux réquisitions et demandes d'expertises de la justice lorsque celle-ci a besoin d'un avis technique spécialisé.
La radiologie, comme les autres spécialités médicales, peut être sollicitée soit directement par la justice, soit par un médecin légiste. Le problème de la responsabilité du radiologue ou du manipulateur radiologiste ne sera pas abordé ici, seul l'aspect technique sera envisagé.
L'examen radiologique peut avoir lieu dans deux circonstances très différentes : la personne examinée est vivante ou il s'agit d'un examen sur cadavre.

I - RADIOLOGIE ET MEDECINE LEGALE DU VIVANT

Les indications de la radiologie n'ont ici aucune justification thérapeutique. Il en découle que la radiologie invasive (tout cliché nécessitant l'injection d'un produit) doit impérativement être évitée puisqu'elle peut entraîner un dommage corporel qui lui est propre, même en l'absence d'erreur du manipulateur radiologiste.
Il peut s'agir de faire la preuve d'un dommage dont un tiers est responsable (agressions, accidents de la route, sévices sur enfant). Le plus souvent les radiographies du dossier médical suffisent au diagnostic. L'utilisation des radios par l'expert doit porter, si possible, sur les clichés originaux. L'expert ne peut se satisfaire des seuls comptes-rendus, il doit refaire l'interprétation radiologique des clichés. Cependant il est parfois nécessaire de compléter le dossier, en particulier par des incidences récentes lorsqu'une séquelle ancienne est l'objet d'une aggravation. Plus rarement, de nouvelles incidences ont pour seul but d'éliminer une simulation ou une fraude.
La radiologie a également un rôle important pour déterminer la trajectoire de projectiles d'arme à feu. Ainsi un scanner peut utilement renseigner sur la dispersion de plombs de chasse dans le corps, permettre de distinguer un orifice d'entrée d'un orifice de sortie.
La détermination de l'âge est nécessaire lorsque la date de naissance de l'auteur d'une infraction est inconnue. Ainsi des mineurs étrangers sont utilisés par des réseaux organisés pour commettre des vols. La radiologie permet de préciser l'âge de ces mineurs, et pour le juge de savoir s'ils sont pénalement responsables. De même, les violences, sexuelles ou non, réalisées sur une victime de moins de 15 ans, entraînent des sanctions aggravées. La détermination de l'âge fait appel aux radiographies dentaires et aux radiographies des points d'ossification. Des tables permettent d'affirmer ou d'exclure l'appartenance à une classe d'âge, en précisant le risque d'erreur. Outre la qualité des clichés, sur laquelle le manipulateur doit être particulièrement vigilant, il faut impérativement préciser les tables comparatives qui servent de référence.

II - RADIOLOGIE ET MEDECINE LEGALE DU CADAVRE

A l'inverse de la situation précédente, le cadavre pose un maximum de problèmes au manipulateur.

A) La mission du médecin légiste

Le plus souvent il s'agit d'une procédure judiciaire destinée à connaître les causes de la mort. Celle-ci peut être manifestement criminelle, auquel cas le mécanisme causal de la mort peut être discuté lors des assises, et le médecin légiste doit en faire la preuve. Il peut également s'agir d'une mort suspecte, par exemple en matière d'accident du travail.
L'image classique des autopsies réalisées sur la table de cuisine d'une ferme aux fins fonds de la campagne ne correspond plus à une réalité autre que folklorique, puisque l'essentiel des autopsies est réalisé en milieu hospitalier ou dans des salles dédiées à cet usage.
Les radiographies sont systématiques sur les corps putréfiés, carbonisés ou gravement altérés, pour rechercher des projectiles d'arme à feu.
Parfois il s'agit d'identifier un corps. C'est en particulier le cas dans les catastrophes collectives, par faits de guerre, accident aérien, industriel ou automobile. La comparaison des radiographies ante mortem, retrouvées dans les dossiers dentaires ou médicaux, avec les clichés réalisés lors des autopsies, permet le plus souvent d'affirmer les identités.
Rarement, aucune piste n'oriente vers une identité précise. Les téléradiographies crânio-faciales permettent alors de faire un portrait-robot qui peut être diffusé.
C'est le médecin légiste qui décide des examens nécessaires et assure la surveillance de leur réalisation. Dans tous les cas, ces examens sont l'objet d'une procédure extrêmement stricte, contrôlée par les magistrats.

B) Les examens qui peuvent être demandés

Le plus souvent il s'agit d'examens de radiographie classique, comparables à ceux qui peuvent être réalisés chez le vivant : recherche de corps étranger (balle, stérilet...), recherche de fractures anciennes ou récentes, réalisation de clichés pour comparaison avec des radiographies ante mortem, détermination de l'âge...
Parfois il s'agit d'examens nécessitant un plateau technique plus complexe, comme le scanner. Ceci reste une circonstance rare.
Enfin certaines techniques s'apparentent à la radiologie interventionnelle, comme les opacifications vasculaires avec injection.

C) Les contraintes

Le retentissement psychologique est parfois au premier plan. Le manipulateur est en effet confronté à l'image directe de la mort, renvoyé à sa propre mort. Cette difficulté est amoindrie lorsque les incidences sont réalisées sur un corps placé dans une housse fermée. Surtout, une formation initiale permet une approche plus facile du cadavre, en montrant les images de l'exercice de la médecine légale.
Les contraintes d'hygiène sont dues à la décomposition des cadavres. Dès la mort, une pullulation microbienne est observée, d'abord limitée aux viscères abdominaux, puis rapidement étendue à l'ensemble de l'organisme. Lorsque la décomposition est avancée, les odeurs, la présence de liquides de putréfaction, de larves ou d'insectes rendent les radiographies plus difficiles.
Ces problèmes d'hygiène nécessitent des précautions particulières lors de la prise des clichés pour protéger le matériel et les cassettes. Ceci justifie également le nettoyage du matériel après réalisation de la radiographie, comme pour les malades hautement infectés.
Les difficultés à manipuler le cadavre sont un des obstacles essentiels à l'examen radiologique. Dans les premières heures qui suivent la mort, c'est la rigidité du cadavre qui empêche la mobilisation des articulations. Une fois la putréfaction très avancée, c'est au contraire l'extrême mobilité des secteurs articulaires et la putréfaction des parties molles qui gênent l'examen. A l'extrême, des fragments du corps peuvent se détacher pendant les manipulations.
Parfois, il s'agit de radiographier des restes: une excellente méthode consiste d'abord à étudier l'ensemble du contenu de la housse, avant même son ouverture.
Certaines incidences sont difficiles à réaliser sur des pièces squelettiques isolées, comme le panoramique dentaire.
Les constantes sont modifiées par la putréfaction dans deux sens : lorsque la dilatation gazeuse infiltre tous les tissus mous et augmente leur volume, et lorsque le corps est réduit à l'état de squelette.
Outre les possibilités de jouer sur les constantes, il est parfois nécessaire de modifier le filtrage de la source de rayon X afin que les clichés soient interprétables. De vieilles recettes peuvent être utiles, comme les petits sacs de farine.

Conclusion

Le manipulateur radio peut être sollicité dans une mission médico-légale. Une information préalable à sa mission est indispensable pour qu'il puisse assurer son rôle avec le moins de difficultés possibles.

ROLE DE LA RADIOLOGIE EN MEDECINE LEGALE THANATOLOGIQUE

Jean-Pierre GUERY, MERM Hôpital Trousseau CHU Tours

1/ ROLE DU MANIPULATEUR

Le manipulateur d'électroradiologie est comme le médecin radiologue, il ne peut refuser.
Nous exerçons nos actes sous la responsabilité d'un médecin.
Souvent médecin légiste et radiologue.
Si le radiologue ne participe pas nous sommes sous la responsabilité du médecin légiste.
Chaque demande devra être écrite et programmée.
Demande signée et datée par le médecin demandeur.
Délai d'environ 24 à 48 heures.
Même dans le cadre de la justice.

A/ MATERIEL UTILISE

a-1 /Matériel standard de radiologie

Appareil portatif
Amplificateur de luminance
Salle de radiologie standard
Cassettes de différents format

a-2/Matériel de protection

Tablier de plomb
Gants latex non stériles
Casaque à usage unique
Masque et sur chaussures
Protéges cassettes
Désinfectant +++

B/ TECHNIQUES UTILISEES

Exploration sous ampli
Seules les images nécessaires à l'expertise seront retenues
Les clichés devront êtres de bonnes qualité
Les incidences seront souvent de face, sauf pour les projectiles d'armes à feu
Etude du projectile,trajectoire,nature de l'arme
Les clichés de crâne ( face et profil)

QUELLES SONT LES CAUSES QUI NOUS AMENENT A REALISER CES CLICHES ?

A/ REQUISITION DE JUSTICE DEMANDEE PAR LE PROCUREUR OU AUTRE

Crime
Identification de cadavre
Catastrophe humanitaire

B / RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Enfant mort-né
Mort subite du nourrisson
F½tus
Mort accidentelle
Mort subite d'un patient au urgences

MESURES DE PROTECTION / HYGIENE ET RISQUES

RADIOPROTECTION ET HYGIENE

Les mêmes qu'en radiologie
Ne pas hésiter à prendre toutes les règles d'hygiène et de sécurité que vous connaissez
Ces mesures seront identiques quelque soit le lieu ou vous réaliserez les clichés

RISQUES

Part rapport au cadavre :

Problèmes que rencontre le manipulateur
Manque d'expérience
Manque de formation
Inquiétude face au cadavre
Inquiétude non forcément graduée
Odeur cadavérique( putréfaction)
Méconnaissance de l'évolution cadavérique
Impréparation personnelle face à la mort
Cursus formatif qui ne prévoit pas de formation spécifique

QUESTIONS QUI SE POSENT

Est-ce bien mon métier ?
Quels sont les risques ?
Quelles sont les précautions à prendre ?
Ou est l'urgence ?
Suis-je préparé ?

QUELQUES REPONSES

Cela fait partie de notre travail dans la mesure ou nous intervenons pour aider la science et la justice.
Bien sûre les risques existent toujours
- Pénibilité de l'évolution cadavérique
- Manque d'équipement
- S'assurer d'une bonne ventilation des locaux
- Bonne coordination entre les équipes concernées afin d'éviter une exposition prolongée du corps
- Si nous sommes dans le cadre d'un institut médico-légal un plateau technique s'impose
Les précautions qui s'imposent
- Respecter les mesures de radioprotection
- Respecter les règles d'hygiène standard
- AU MOINDRE DOUTE FAIRE UN E DECLARATION
- Toujours se faire aider
L'urgence n'en est pas une
- Une bonne coordination s'impose
Et bien non nous ne sommes pas préparé à ce genre de travail
- A l'avenir une préparation spécifique sera nécessaire car nous car nous sommes amenés à le faire de plus en plus.

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