Place de la radiothérapie dans le traitement du médulloblastome
Dr Zineb GACI

Définition-Généralités

• 75% avant 15 ans
• plateau entre 2-10 ans
• rare avant 1 an et après 20 ans

Diagnostic

Clinique

TDM- IRM

Chirurgie

• son but est double
  • diagnostique
  • thérapeutique
• 1ère étape indispensable du traitement
• Doit être totale sans compromettre le pronostic vital ni fonctionnel

Bilan post-opératoire

• Bilan d'extension doit comprendre :
  • IRM cérébrale (résidu post-opératoire)
  • IRM spinale (si non faite en pré-opératoire)
  • Ponction Lombaire

Classification

Radiothérapie

• 2ème étape obligatoire du traitement
• réalisée dès que possible après la chirurgie
  

  1. Volume cible

  l'ensemble du SNC :
  
• les espaces sous-arachnoidiens de l'encéphale et de l'axe médullaire
• la fosse cérébrale postérieure

  2. Position de traitement

• procubitus aligné, horizontalisé
• immobilisé par des systèmes de contention personnalisés
  
  

  3. Faisceaux d'irradiation

  
  
  • 2 faisceaux cranio-cervicaux latéraux
    
  • les faisceaux spinaux (1 ou 2 selon la taille de l'enfant) avec jonction mobile
    
  • 2 faisceaux "fosse cérébrale postérieure" latéraux
    

4. Dosimétrie

• Rayonnements utilisés

  • Faisceaux cranio-cervicaux et fosse cérébrale postérieure Photons X de 4 à 10 Mv et > 10Mv
    
    
  • Axe médullaire électrons supérieurs ou égaux à 19 Mev incluant le mur antérieur des corps vertébraux dans l'isodose 85%
    
    
    

• Dose - Fractionnement - étalement

• encéphale + axe spinal : 36 Gy
  
• FCP : 54 Gy
  Fractionnement-étalement
  
• 5 séances de 1.8 Gy / semaine

  Résultats de CHIR-XRT
  Survie et Contrôle local

  Formes à risque standard
  => 50 - 70 % Survie à 5 ans
  
  Formes à haut risque
  => 35 - 40 % Survie à 5 ans
  
  Récidives :
  
• Fosse postérieure
• ME (queue de cheval), HC
• rarement en dehors du SNC
  Facteurs pronostiques :
  
• exérèse partielle
• atteinte du TC
• T3-T4
• métastases

  Résultats de CHIR-XRT: Séquelles liées au traitement

  1. RAPPELS

  Effets de la Radiothérapie
  
  • effets secondaires aigus (réversibles)
    • pendant XRT à quelques semaines plustard
    • population cellulaire à renouvellement rapide
  • effets secondaires tardifs (définitifs)
    • 6 mois et plus après XRT ?
    • déplétion parenchymateuse Atteinte Vx (troubles trophiques)
  
  Facteurs influençant les séquelles chez l'enfant
  
  • Age : toxicité plus grande => phase de prolifération rapide
  • Dose : grande sensibilité des cellules immatures
  • Volume irradié
  • Type de rayonnement
  
  Phases de développement du SNC chez l'enfant
  
  • dès les 6 premiers mois de la vie f½tale : le nombre de neurones fixé
  • durant les 3 années jusqu'à 6 ans : croissance cellulaire et axonale, multiplication dendritique et des connexions inter-neuronales
  • jusqu'à 2 ans à la puberté : le processus de myélinisation est intense

  Lésions du SNC dues à XRT

  Démyélinisation jusqu'à la nécrose de la substance blanche
  
• atteinte des cellules endothéliales : microcirculation
• atteinte des oligodendrocytes : indispensables à la myélinisation ce qui entraine une leucoencéphalopathie nécrosante
  

  Aspect IRM de l'encéphalopathie radique

  
  
  
  Radionécrose
  • 5% à 55Gy, 15% à 60Gy et 20% > 65Gy
  • 6 mois à 5 ans après XRT
  • TDM : hypodensité + ½dème : diagnostic différent récidive
  •  

  Manifestations cliniques des lésions radiques

  Atteinte des fonctions supérieures

  • de révélation tardive (3 ans et plus)
  • s'aggravent avec le temps
    • diminution des capacités intellectuelles, atteinte du QI
    • troubles du comportement
    • diminution des capacités de mémorisation
    • difficulté d'apprentissage, d'attention
    • troubles de l'écriture et de la lecture
    Ce qui a pour conséquences
    • retard scolaire et difficulté d'insertion sociale
    • radionécrose ? => tableau de processus expansif non spécifique

  Complications hypothalamo-hypophysaires

• Supérieur à 25-30 Gy ? => déficit en STH survenant au delà de la 1ère année suivant XRT : troubles de la croissance
  
• les autres hormones sont plus résistantes (50-60 Gy)

  Complications thyroidiennes

• augmentation de TSH +/- perturbation de thyroxine
• rare si égal ou inférieur à 25 Gy sur la thyroide
• fréquente (30 %) après XRT spinale : depuis utilisation d'électrons

  Irradiation des corps vertébraux

  la technique est cruciale sur les CV
• asymétrie transversale : déformation scoliotique
• asymétrie antéro-postérieure : lordose ? inclure la totalité du CV et les paries molles dans le champ d\x{2019}irradiation

  Complications auditives

  Perturbation de la fonction ovarienne

  si cul de sac sous S1-S2

  Tumeurs radio-induites (méningiome, glioblastome, Kc thyroidien)

  Que faire pour

  1. améliorer les résultats ?
  2. diminuer les séquelles ?

  1. Pour améliorer les résultats

  Chimiothérapie

• le médulloblastome est une tumeur hautement chimio-sensible
• taux de rép > 50% entre 60 et 100% (PII)
• Evans (90) R ? XRT n=179 ? XRT+ CT(V+CCNU+Pred) ? bénéfice dans f. métas et localement évoluées
  SIOP (90) R ? XRT n=286 ?XR T +CT(V+ CCNU) ? bénéfice dans f. localement évoluées et/ou RI
  PACKER (91/94) a testé XRT+CT(V,CCNU,CDDP) - dans le groupe à risque standard -----> = XRT - dans le groupe haut risque ----->XRT+CT > XRT S5ans = 87%
  
  Les résultats de ces essais sont :
  
  • Chimiothérapie associée à la XRT
    • bénéfice dans les formes dans les formes à haut risque
    • pas d\x{2019}intérêt dans les formes à risque standard
  • enfant de moins de 5ans : CHIR + CT (effet délétère de XRT sur cerveau en développement)
  
  Protocoles donnant les meilleurs taux de réponse
• polyCT (8 / 1 j)
  (CDDP-VP16-CYPH-BCNU-ARA-SOLU-PROCA-HYDRX)
• Carboplatine - VP
  Chronologie des traitements post-opératoires
• CT Post-opératoire précédant XRT
• CT Post-radiothérapie
  "SANDWICH" Protocole du groupe à haut risque
• CHIRURGIE
  évaluation 1 (IRM-LCR)
• CHIMIOTHERAPIE (2 cures de 8/1)
  évaluation 2 (IRM-LCR)
• CHIMIOTHERAPIE (2 cures VP/ carbo)
  évaluation 3 (IRM-LCR)
• XRT ( j90 post-opératoire)
  évaluation 4 (IRM-LCR)
• CHIMIOTHERAPIE (8/1- VP/carbo- 8/1)
  évaluation 5 (IRM-LCR)

  2. Pour diminuer les séquelles

  • Désescalade de dose : ( groupe à risque standard)
    • effets délétères liés à la dose : dose max tolérable pour les effets tardifs = 25Gy
      POG-CCSG : 23.4 Gy sur l \x{2019}encéphale et l \x{2019}axe
      36Gy sur l \x{2019}encéphale et l \x{2019}axe
    • CL : rechutes précoces dans le groupe à faible dose
      essai interrompu
    
    Désescalade de dose + Chimiothérapie (groupe à risque standard)
    
    • BAILEY (95)
      n = 446 (RS)

      	25 Gy		CT Sandwich (Proca-MTX-Vinc.)
      ®		®
      	36 Gy		pas CT
      	cl : 58%(CT) vs 60% ( pas CT) (NS)

    • GENTET (95)
      n = 70

    	27Gy +CTSandwich( 2 8/1 et 2 MTX )
    	35Gy
    	cl : 62% vs 59% (NS)

    • PACKER (99)
      n = 65
      

      	23.4Gy /55.2GyFP + CT(Vin.hébdo-8)
      	6 S + tard (CCNU-CDDP-Vin.3S ) ttes 6S (au total 8 cures)
      	résultats : Survie sans récidive = 79% (5ans)

    • Désescalade de dose + Chimiothérapie
      => même taux de survie que XRT standard -
      =>moins de séquelles neuro-intellectuelles
  CL : La chimio permet une désescalade de dose dans le groupe à risque standard
  

  Comment dans ce groupe à risque standard améliorer la survie ?

  AMELIORATION DE LA SURVIE
  
  • Amélioration du contrôle local
    • les rechutes étant le plus souvent dans la FP : augmentation de dose FP
  • Hyperfractionnement ?
    • Dose/séance (2 x 1 Gy) ?
    • Protection des tissus sains ?
    • Augmentation de la dose totale
    
    ALLEN : T3b,T4 après un recul de 6ans, 14/15 en RC
    (36Gy / 72GyFP) [ 72 Gybif. = 68 mono, 36 Gybif. = 24 ]
    
  • XRT Conformationnelle
    • concerne le complément de dose de FP
    • épargne les structures auditives
  • Contrôle de qualité de la XRT
    • importance du bon positionnement des caches
  • Essai MSFOP 98
    • escalade de dose dans FP
      68 Gy bifr <==> 62 Gy monofr.
    • Désescalade de dose dans l'axe
      36 Gy bifr <==> 24 Gy monofr
      - évaluation de l \x{2019}efficacité (Tx rechutes)
      - évaluation de toxicité neurocognitive

  PROTOCOLE DU GROUPE A RISQUE STANDARD

  • le standard dans les formes localisées
    • CHIRURGIE
    • XRT (28j après chir) + CT
      [23.4Gy/55.2Gy/23.4Gy + (vin. pendant XRT et ( vin- CCNU - CDDP) après XRT]
      (selon schéma Packer)

  CONCLUSION

  • Progrès multiples de XRT
    • Hyperfractionnement X
    • RT Conformationnelle
    • IMRT
  • Chimiothérapie
    • amélioration pronostic ?
    • diminution séquelles
      ESSAIS MULTICENTRIQUES
  • SIOP ( 2002)

    		HPRT (36/68/36)
    		vincristine
    Chir	®		CT
    		StRT (23.4/55/23.4)
    		vincristine

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