RAPPELS ANATOMIQUES
Les deux artères coronaires sont anastomosées entre elles,
avec des dominances variables.
Les différentes branches donnent des artères epicardiques,
des artérioles et enfin des capillaires au contact des cellules
myocardiques, le flux dans ces artères est très inhomogène car
il va subir de grandes variations de pression notamment
intra-myocardique selon le cycle cardiaque, c’est pourquoi, le
flux coronaire du ventricule gauche est essentiellement
diastolique surtout pour les couches sous-endocardiques qui
subissent le plus la pression intra-cavitaire , alors que le
ventriculaire droit a une vascularisation systolo-diastolique.
LA RESERVE CORONAIRE
La réserve coronaire est donc la capacité de la circulation
coronaire à maintenir un débit adapté à la demande en oxygène
du myocarde
Réserve coronaire = débit
coronaire obtenu après vasodilatation maximale – débit
coronaire basal
( test dipyridamole ou adénosine )
ISCHEMIE MYOCARDIQUE
Ischémie myocardique =
insuffisance du débit coronaire face aux besoins en oxygène du
myocarde occasionnant des désordres métaboliques puis
fonctionnels :
- sécrétion de lactates
- altération de la relaxation puis de la contractilité
- troubles ECG de la repolarisation ( segment ST et onde T)
- cliniques : douleur angineuse
Il s’agit d’un déséquilibre temporaire ou prolongé entre
la demande métabolique du myocarde et l’apport en oxygène, il
en découle un retentissement fonctionnel ( relaxation puis
contraction ) de la zone ischémiée et des zones bordantes (sidération,
hibernation) , avec possibilité de restitution ad integrum après
levée de l’ischémie ou non ( infarctus)
ETIOLOGIES : ATHEROSCLEROSE
Athérosclérose: correspond à
un épaississement focal de l’intima des artères de gros et
moyen calibre débutant dès la vie fœtale : accumulation
locale de lipides, glucides complexes, de produits sanguins, de
tissu fibreux et de dépôts calcaires + modifications de la média
+ néovascularisation venant de l’adventice.
Plaque athéroscléreuse = athérome ou cœur lipidique ( 25%)
+ sclérose (75%) correspondant à un pourtour fibreux
L’évolution de la plaque est de se fondre dans la paroi du
vaisseau ou se calcifier , ce qui correspond à une inflammation
chronique de la plaque ou se compliquer : rupture de
plaque qui met en communication le cœur de la plaque avec le
sang circulant et active le système de la coagulation pouvant
engendrer une thrombose brutale majorée par un spasme de la média
ou faire grossir la plaque
Localisation des plaques : surtout tronc commun de la CG, les
premiers centimètres de l’IVA et circonflexe et les zones de
courbure de la CD
Pourcentage de sténose =
rapport entre le diamètre de la lumière rétrécie et celui du
segment normal adjacent , or débit maintenu quand la sténose
est < 85% or la réserve coronaire commence à diminuer dés
30% de sténose
AUTRES CAUSES D’ISCHEMIE MYOCADIQUE
- Maladies coronaires autres : vascularites, radiothérapie
- Embolies , thromboses in situ
- Atteintes mécaniques : dissections , traumatismes
- Anomalies congénitales
- Déséquilibre entre apports et consommation en O2 : NO,
hypotension
- Angor à coronaires saines
EPIDEMIOLOGIE
- Athérosclérose touche 22% des hommes de plus de 65 ans
- Cause majeure de morbi-mortalité qui varie en fonction des
pays en France la mortalité par cardiopathie ischémique est
comprise entre 11 et 21% de la mortalité générale, 2 à 3
fois plus faible qu’aux USA ou en Angleterre et varie selon
l’âge : entre 45 et 54 ans 9.2% de hommes et 2.8% des
femmes et entre 65 et 74 ans 12.6% des hommes et 11.1% des
femmes , en diminution en France
- 100 000 Infarctus par an en France soit 300/ j et 175 000
ischémies aiguës soit 500/jour
Facteurs de risque :
- Sexe masculin
- Âge
- Facteurs génétiques < 55 ans
- tabac
- Dyslipémie (LDl haut, HDL bas et lpa)
- HTA
- Diabète
- Obésité
- Autres suspectés : stress, sédentarité,…
SITUATIONS CLINIQUES
Angine de poitrine :
syndrome douloureux thoracique en rapport avec une insuffisance
du débit coronaire face aux besoins en oxygène
Angor d’effort :
douleur rétrosternale en barre pouvant irradier, constrictive
à la marche avec facteur favorisant ou post-prandiale, impose
l’arrêt de l’effort et disparaît en quelques minutes,
trinitro-sensibles en moins de 1 minute
ECG : per-critique = sous-décalage ST horizontal > 1 mm
dans 2 dérivations et T-
ECG inter-critique : normal
Angor instable :
- angor de novo < 4semaines
- angor crescendo
- angor spontané de durée prolongée
- angor de Printzmétal (douleur croissante et décroissante
en début et fin de nuit) avec troubles du rythme
- angor post-infarctus
Infarctus du myocarde
Nécrose ischémique massive et systématisée du myocarde
étendue à une surface supérieure ou égale à 2cm2.
Occlusion coronaire maintenue pendant 20 à 30 minutes :
thrombose, plaque d’athérome, spasme.
100 000 cas par an en France dont ¾ primo-infarctus
douleur rétro-sternale , en barre , constrictive , irradiant
membres supérieurs, poignets, cou, mâchoires , épigastre,
accompagnée nausées et sensation de mort imminente, prolongée
> 20 – 30 min, résistante à la trinitrine
souvent précédée d ‘un angor instable (20%)
ECG : sus-décalage ST > 1 mm dans au moins 2 dérivations
systématisé avec ondes T + amples et signes en miroir dans les dérivations
opposées , onde Q > 25% de l’onde R et > 0.04 s
apparaissant après 4 – 6 h.
Territoire :
IVA : antéro-septo apical
CX ou diagonale : latéral ( inférieur 20%)
CD : inférieur, postérieur, ventricule droit ( 20%
des IDM inférieurs )
CONCLUSION
L’ischémie coronaire est une maladie fréquente, précoce et
grave , donc à dépister le plus tôt possible, d’où la
multiplication des examens d’exploration actuellement à notre
disposition.
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