DETECTION DU GANGLION SENTINELLE PAR LA TECHNIQUE D'IMAGERIE

Dr ADAM-TARIEL, Service de Médecine Nucléaire C.H. Angoulême

LE GANGLION SENTINELLE DANS LE CANCER DU SEIN

• Le cancer du sein est un cancer fréquent

• On estime qu'une femme sur onze fera un cancer du sein

• En France environ 30 000 nouveaux cas par an et 10 000 décès par an

• La survie à 10 ans est d'environ 65 %

• Les facteurs pronostiques essentiels sont :
  • La taille de la tumeur
  • L'état ganglionnaire
  • L'état des récepteurs hormonaux
  • Le degré de différenciation
  • Le type histologique

Les progrès se font dans plusieurs directions :

• Dépistage plus précoce

• Les traitements adjuvants

• Désescalade chirurgicale

• Et Enfin le Ganglion Sentinelle

• Le traitement classique du cancer du sein de moins de 3 cm repose sur l'association radiochirurgicale :
  • Tumorectomie large
  • Curage axillaire
  • Puis irradiation du sein avec surdosage sur le lit tumoral

• Le traitement complémentaire (Chimiothérapie et/ou hormonothérapie) se décide en fonction des critères pronostiques habituels.

Le curage axillaire comporte un risque non négligeable de complication

• Per opératoires :
  • Essentiellement hémorragique par plaie de la veine

• Post opératoires :
  • Hématomes
  • Lymphocéle (10% à 30%)
  • Infection
  • Douleur , contracture
  • Déficit nerveux transitoire par élongation du plexus brachial, plus rarement déficit nerveux définitif par section accidentelle d'un nerf.

Post opératoires tardives :

• Ankylose
• Troubles sensitifs de la face interne du bras (par section des nerfs perforants et/ou du nerf accessoire du brachial cutanée)
• lymphoedème

• Le taux d'envahissement ganglionnaire est fonction de la taille de la tumeur

• Les campagnes de dépistage amènent à dépister plus tôt

• Par ailleurs le curage axillaire a un intérêt pronostic dans tous les cas.Mais il n'a d'intérêt thérapeutique qu'en cas d'atteinte ganglionnaire

• On impose donc à la majorité des patientes (85 % par exemple pour les tumeurs de moins de 10 mm) un curage sans utilité thérapeutique aux prix de séquelles non négligeables.

• C'est dans ce cadre que s'est développée la technique du ganglion sentinelle qui consiste à enlever uniquement le premier relais ganglionnaire et donc à minimiser au maximum les séquelles

LA TECHNIQUE

• Le ganglion sentinelle est défini comme le premier ganglion à recevoir le drainage lymphatique d'une tumeur

• Il est repéré au mieux par une double technique :
  • Injection d'un colorant : le bleu patent
  • Lympho-scintigraphie mammaire

PREPARATION DU RADIOPHARMACEUTIQUE

Sulfure de rhénium technétié Préparation de 4 seringues de 200µCi de radiopharmaceutique dans 0,3 ml + bulle d'air

INJECTION DU RADIOPHARMACEUTIQUE

Injection en intradermique des colloïdes marqués au technétium Injection en péri-aréolaire ou en péri-tumoral

IMAGES SOUS LA CAMERA

Cliché en profil externe	Cliché en face antérieure

LES IMAGES

I mages de 200s à 300s Matrice 256x256 Pic sur le Tc99m 140 keV fenêtre de 20% Images Face antérieure et Profil Repérage du ganglion sentinelle dès son apparition Repérage des éléments anatomiques

Après le repérage du ganglion à la peau Départ de la patiente pour le bloc opératoire	Le Chirurgien dispose des clichés de scintigraphie Il fait ses repères d'intervention à la peau Il injecte le bleu patent

LA SONDE DE DETECTION

REPERAGE AU BLOC

	Repérage à la peau
Repérage dans le site
	Comptage du ganglion extrait

LES DIFFICULTES

Une effraction vasculaire Nous observons une image hépatique
	Mauvais marquage du Tc99m avec les colloïdes Fixation thyroïdienne

QUELQUES CAS

• Patiente de 60 ans

• Carcinome canalaire infiltrant de 10mm
  • 1 gg radioactif coloré
  • 1gg radioactif non coloré
  • 0 gg non radioactif coloré

• Ganglions sentinelles sains (Les autres ganglions du curage sont sains)

QUELQUES CAS

• Patiente de 66 ans

• Carcinome mucineux de 20mm
  • 1 gg radioactif et coloré
  • 0 gg radioactif et non coloré
  • 0 gg non radioactif et coloré

• Ganglion sentinelle sain (Les autres ganglions du curage sont sains

CONDUITE DU CURAGE

Si ganglion sentinelle atteint		Curage ganglionnaire
Si ganglion sentinelle non atteint		Pas de curage

MISE EN PLACE DE LA TECHNIQUE

• Utilisation double méthode colorimétrique et isotopique

• Taux de détection : 100 %

• Valeur prédictive négative : 100%
  

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