ECHOCARDIOGRAPHIE ET
CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES
Docteur LUCKE Véronique,
Cardiologue - CHG Angoulême
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INTRODUCTION
- L’ Echodoppler cardiaque
transthoracique
- technique simple,reproductible,utilisable par un cardiologue
au lit du malade quelque soit l’ heure
- fondamental dans la prise en charge des insuffisances
coronariennes
- grâce aux Ultrasons il
permet l’ analyse en direct du muscle cardiaque (VG
++,VD) en bidimensionnel (Bi D) et en TM avec étude
de la cinétique segmentaire et globale , de l’aorte ,
du péricarde et des valves.
- Il a été complété ces dernières années par l’échographie transoesophagienne (examen
invasif réalisé en introduisant une sonde dans l’œsophage
sous anesthésie locale) qui est moins intéressante dans les
cardiopathies ischémiques que dans les cardiopathies
valvulaires et l’échographie de
stress à la Dobutamine.
PLAN
- Intérêt de l’échographie
cardiaque transthoracique dans l’infarctus du
myocarde
dans les cardiopathies ischémiques chroniques
- Echographie de stress :
intérêt diagnostique
intérêt
pronostique
viabilité
myocardique
- Echographie transoesophagienne :
intérêt limité dans les coronopathies
- Iconographie
ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE
- Difficile chez les obèses et les insuffisants respiratoires
chroniques …
- Le patient est allongé en décubitus latéral gauche avec
des électrodes (ECG simultané)
- Utilise 5 incidences standard :
- longitudinale grand axe
- parasternale gauche petit axe
- apicale 4 cavités
- apicale 2 cavités
- sous costale
- Permet d’ analyser en dynamique BiD la cinétique
segmentaire du VG et accessoirement du VD
- l’atteinte simultanée de plusieurs segments correspondant
à un territoire artériel coronaire évoque un infarctus ou une ischémie myocardique sévère
IVA : 2/3 antérieurs
du septum , paroi antérolatérale
CD : paroi inférieure
+- basale +- extension VD
CX : paroi latérale
- L’ atteinte segmentaire est d’autant plus étendue que
l’atteinte artérielle est proximale !
- Il existe plusieurs degrés d’atteinte musculaire de
gravité croissante :
- normokinésie :
contractilité normale
- hypokinésie :
contractilité diminuée
- akinésie :
contractilité nulle
- dyskinésie :
expansion systolique (anévrysme VG)
faux positifs :
- Bloc de branche gauche :
trouble de cinétique septal +/- inférieur
- Pace –makers
- Septum paradoxal par
dilatation des cavités droites
- Myocardites = atteintes
inflammatoires du VG ( virales…)
- CMNO : classiquement
hypokinésie globale diffuse mais parfois il peut exister des
troubles de cinétique segmentaire d’où l’intérêt de la
coronarographie.
FONCTION SYSTOLIQUE
- Diamètre diastolique et systolique
VG
- Fraction de raccourcissement
= D diast VG – D syst VG / D diast en mm
normale
supérieure à 29-30%
- Fraction d’éjection par
méthode des diamètres ou méthode des volumes
normale
supérieure à 55-60%
- Débit cardiaque
INFARCTUS DU MYOCARDE AIGU
- L’échographie est fondamentale pour le diagnostic positif
, différentiel et des complications (pronostic) ;
- Diagnostic positif : akinésie ou hypokinésie
précoce + dilatation segmentaire
- Diagnostic différentiel : dissection aortique,
épanchement péricardique, embolie pulmonaire …
Diagnostic des complications
- répéter l’examen si l’état du patient se détériore
+
- Épanchement péricardique en
phase aiguë ou à distance
- Rupture de la paroi libre du VG
avec hémopéricarde , tamponnade et état de choc :
c’est une urgence chirurgicale si on en a le temps
- Fuite mitrale ischémique par
rupture ou dysfonction du pilier mitral , surtout dans les
infarctus inférieurs : tableau d’œdème aigu du
poumon +/- choc cardiogénique : c’est une urgence
chirurgicale.
Communication interventriculaire ou CIV
- par perte de substance au niveau de la zone nécrosée
- complique 1-3% des IDM,surtout les IDM antérieurs
- tableau d’insuffisance cardiaque +/- état de choc +
souffle systolique en rayons de roue
- Indication fermeture chirurgicale rapide CIV
- Thrombus VG : complique 20% IDM surtout antérieurs ;aspect
de masse murale ou de grelot ou de pédicule mobile au niveau
de la zone akinétique ou dyskinétique risque emboligène
important :
traitement par anticoagulants +++
- Anévrysme VG
CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES CHRONIQUES
- Révélées par un angor
et/ou une dyspnée ;
- soit fonction systolique normale,
- soit des troubles de cinétique segmentaire
- soit parfois une hypokinésie diffuse d’où l’intérêt
de réaliser une coronarographie dans le bilan des CMNO
ECHOGRAPHIE DE STRESS
- indications relativement similaires à la scintigraphie
myocardique ;
- beaucoup plus utilisée que l’échographie d’effort qui
nécessite un appareillage coûteux ;
- Étudie la contractilité du VG sur
les 4 incidences standard aux différents paliers avec des images en boucles grâce à un
logiciel de numérisation
- recherche un trouble de cinétique
et un défaut d’épaississement de
la paroi au pic du stress traduisant une ischémie myocardique ;
- L’examen dure environs 30 mn , avec surveillance de la tension artérielle , de l’ ECG et perfusion à dose croissante
de DOBUTAMINE par paliers de 3 mn ( 10 , 20, 30 , 40 gamma/kg/mn)
+/- atropine pour atteindre la FMT ( fréquence maximale théorique
=220 - âge) ;
- Les traitements bradycardisants doivent bien sûr être
stoppés 48 h avant l’examen surtout les beta-bloquants.
Intérêt dans
- le diagnostic positif de la maladie
coronaire (si test d’effort impossible ou non
concluant)
- l’évaluation de la réserve
coronaire dans les bilans préopératoires,chez le
diabétique , l’hypertendu ,l’insuffisant rénal
- diagnostic de resténose
après revascularisation (angioplastie)
- étude de la viabilité
post infarctus incitant à une revascularisation
- Limites de l’examen : mauvaise échogénicité
du patient , entraînement de l’opérateur
ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE
- Il s’agit d’un examen invasif , réalisé à jeun sous
anesthésie locale
- +- hypnovel en introduisant une sonde dans l’œsophage et
l’estomac.
- Intérêt limité dans les cardiopathies ischémiques
/ échographie transthoracique !
- Peut visualiser le départ des artères coronaires seulement
sans diagnostiquer de façon fiable les sténoses.
- Permet d’apprécier la contractilité
globale et segmentaire du myocarde en cas de mauvaise échogénicité
transthoracique ( patients intubés ..)
- Est surtout intéressante pour l’étude des fuites mitrales ischémiques :
mécanisme et quantification ;indispensable en complément
de la coronarographie dans les bilans préopératoires des
fuites chirurgicales.
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