ECHOCARDIOGRAPHIE ET CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES

INTRODUCTION

L’ Echodoppler cardiaque transthoracique
technique simple,reproductible,utilisable par un cardiologue au lit du malade quelque soit l’ heure
fondamental dans la prise en charge des insuffisances coronariennes
grâce aux Ultrasons il permet l’ analyse en direct du muscle cardiaque (VG ++,VD) en bidimensionnel (Bi D) et en TM avec étude de la cinétique segmentaire et globale , de l’aorte , du péricarde et des valves.
Il a été complété ces dernières années par l’échographie transoesophagienne (examen invasif réalisé en introduisant une sonde dans l’œsophage sous anesthésie locale) qui est moins intéressante dans les cardiopathies ischémiques que dans les cardiopathies valvulaires et l’échographie de stress à la Dobutamine.

Intérêt de l’échographie cardiaque transthoracique dans l’infarctus du myocarde
dans les cardiopathies ischémiques chroniques
Echographie de stress : intérêt diagnostique
intérêt pronostique
viabilité myocardique
Echographie transoesophagienne : intérêt limité dans les coronopathies
Iconographie

Difficile chez les obèses et les insuffisants respiratoires chroniques …
Le patient est allongé en décubitus latéral gauche avec des électrodes (ECG simultané)
Utilise 5 incidences standard :
- longitudinale grand axe
- parasternale gauche petit axe
- apicale 4 cavités
- apicale 2 cavités
- sous costale

Permet d’ analyser en dynamique BiD la cinétique segmentaire du VG et accessoirement du VD
l’atteinte simultanée de plusieurs segments correspondant à un territoire artériel coronaire évoque un infarctus ou une ischémie myocardique sévère
IVA : 2/3 antérieurs du septum , paroi antérolatérale
CD : paroi inférieure +- basale +- extension VD
CX : paroi latérale
L’ atteinte segmentaire est d’autant plus étendue que l’atteinte artérielle est proximale !
Il existe plusieurs degrés d’atteinte musculaire de gravité croissante :
- normokinésie : contractilité normale
- hypokinésie : contractilité diminuée
- akinésie : contractilité nulle
- dyskinésie : expansion systolique (anévrysme VG)

Bloc de branche gauche : trouble de cinétique septal +/- inférieur
Pace –makers
Septum paradoxal par dilatation des cavités droites
Myocardites = atteintes inflammatoires du VG ( virales…)
CMNO : classiquement hypokinésie globale diffuse mais parfois il peut exister des troubles de cinétique segmentaire d’où l’intérêt de la coronarographie.

Diamètre diastolique et systolique VG
Fraction de raccourcissement = D diast VG – D syst VG / D diast en mm
normale supérieure à 29-30%
Fraction d’éjection par méthode des diamètres ou méthode des volumes
normale supérieure à 55-60%
Débit cardiaque

L’échographie est fondamentale pour le diagnostic positif , différentiel et des complications (pronostic) ;
Diagnostic positif : akinésie ou hypokinésie précoce + dilatation segmentaire
Diagnostic différentiel : dissection aortique, épanchement péricardique, embolie pulmonaire …

répéter l’examen si l’état du patient se détériore +
Épanchement péricardique en phase aiguë ou à distance
Rupture de la paroi libre du VG avec hémopéricarde , tamponnade et état de choc :
c’est une urgence chirurgicale si on en a le temps
Fuite mitrale ischémique par rupture ou dysfonction du pilier mitral , surtout dans les infarctus inférieurs : tableau d’œdème aigu du poumon +/- choc cardiogénique : c’est une urgence chirurgicale.

par perte de substance au niveau de la zone nécrosée
complique 1-3% des IDM,surtout les IDM antérieurs
tableau d’insuffisance cardiaque +/- état de choc + souffle systolique en rayons de roue
Indication fermeture chirurgicale rapide CIV

Thrombus VG : complique 20% IDM surtout antérieurs ;aspect de masse murale ou de grelot ou de pédicule mobile au niveau de la zone akinétique ou dyskinétique risque emboligène important :
traitement par anticoagulants +++
Anévrysme VG

Révélées par un angor et/ou une dyspnée ;
soit fonction systolique normale,
soit des troubles de cinétique segmentaire
soit parfois une hypokinésie diffuse d’où l’intérêt de réaliser une coronarographie dans le bilan des CMNO

indications relativement similaires à la scintigraphie myocardique ;
beaucoup plus utilisée que l’échographie d’effort qui nécessite un appareillage coûteux ;
Étudie la contractilité du VG sur les 4 incidences standard aux différents paliers avec des images en boucles grâce à un logiciel de numérisation
recherche un trouble de cinétique et un défaut d’épaississement de la paroi au pic du stress traduisant une ischémie myocardique ;
L’examen dure environs 30 mn , avec surveillance de la tension artérielle , de l’ ECG et perfusion à dose croissante de DOBUTAMINE par paliers de 3 mn ( 10 , 20, 30 , 40 gamma/kg/mn) +/- atropine pour atteindre la FMT ( fréquence maximale théorique =220 - âge) ;
Les traitements bradycardisants doivent bien sûr être stoppés 48 h avant l’examen surtout les beta-bloquants.

le diagnostic positif de la maladie coronaire (si test d’effort impossible ou non concluant)
l’évaluation de la réserve coronaire dans les bilans préopératoires,chez le diabétique , l’hypertendu ,l’insuffisant rénal
diagnostic de resténose après revascularisation (angioplastie)
étude de la viabilité post infarctus incitant à une revascularisation
Limites de l’examen : mauvaise échogénicité du patient , entraînement de l’opérateur

Il s’agit d’un examen invasif , réalisé à jeun sous anesthésie locale
+- hypnovel en introduisant une sonde dans l’œsophage et l’estomac.
Intérêt limité dans les cardiopathies ischémiques / échographie transthoracique !
Peut visualiser le départ des artères coronaires seulement sans diagnostiquer de façon fiable les sténoses.
Permet d’apprécier la contractilité globale et segmentaire du myocarde en cas de mauvaise échogénicité transthoracique ( patients intubés ..)
Est surtout intéressante pour l’étude des fuites mitrales ischémiques : mécanisme et quantification ;indispensable en complément de la coronarographie dans les bilans préopératoires des fuites chirurgicales.