SPECIFICITE EN PEDIATRIE NUCLÉAIRE                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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SPECIFICITE ET APPROCHES METHODOLOGIQUES
EN PEDIATRIE NUCLÉAIRE
M. GUYOT, Hôpital Pellegrin, Bordeaux


I) Introduction


La pédiatrie nucléaire doit être considérée comme une spécialité à part entière de la médecine nucléaire (au même titre que la radio-pédiatrie), et non comme la simple adaptation à l'enfant des méthodes employées chez l'adulte, car l'enfant n'est pas un adulte en miniature :
- il est un patient particulier avec une anatomie, une physiologie, des maladies qui lui sont propres.
- il a un vécu de sa maladie et notamment de la douleur, différent de celui de l'adulte.
- il a des parents, souvent très inquiets, qu'il conviendra également de prendre en charge.
A ce titre, elle doit satisfaire à certains points méthodologiques, depuis la prise en charge de l'enfant à la réalisation proprement dite de l'examen scintigraphique.

II) Les étapes spécifiques à la prise en charge de l'enfant


La réussite d'un examen passe par la confiance et l'adhésion de l'enfant à celui-ci. Cela suppose :

1) Un bon accueil

Il doit se faire dans un environnement agréable, prévu à cet effet : salle d'attente dédiée, avec jouets, télévision, équipée d'une table à langer, d'un espace adapté pour les enfants couchés, ou contagieux.
Il convient également de prévoir une restauration pour les enfants à jeun ou devant rester plusieurs heures dans le service, ainsi qu'un chauffe biberon.
Cette salle d'attente doit être suffisamment grande pour recevoir les parents accompagnateurs. Elle a en outre un intérêt de radioprotection en cas d'activité mixte (ne pas mélanger les adultes et les enfants).

2) Une bonne information de l'enfant (selon l'âge) et de ses parents.


2.1 lors de la prise de rendez-vous
Une notice écrite sera remise ou envoyée aux parents. Elle doit comprendre les différents temps de l'examen et son déroulement, les éventuelles préparations (jeun, hydratation, préparation colique, régime, pose de patch anti-douleur si souhaité) avec les prescriptions médicales correspondantes.
En retour on notera le poids de l'enfant, afin d'adapter en conséquence l'activité à administrer, et on demandera aux parents d'apporter les examens déjà pratiqués.
On précisera les contraintes de radioprotection : ex. pas de femme enceinte en zone contrôlée.
2.2 le jour de l'examen
On prendra quelques minutes pour faire visiter la salle d'examen à l'enfant et à ses parents, lui faire découvrir les installations sous forme ludique: "appareil photo" pour la gamma caméra, " télévision " pour l'écran de visualisation\x{2026}. On expliquera à l'enfant ce qu'on va lui faire, en n'hésitant pas à s'adresser directement à lui (comprendra d'autant mieux ce qu'on attend de lui qu'on lui aura donné de l'importance), à lui faire toucher la gamma caméra et tout matériel qui sera en contact avec lui. Ce n'est pas du temps perdu, car si l'enfant est en confiance, il n'aura pas peur, ne bougera pas et, in fine, cela évitera de recommencer l'examen...

3) Une bonne formation du personnel et une bonne organisation du service

L'enfant doit sentir un personnel détendu, disponible et sûr de lui : celui ci doit aimer les enfants et avoir reçu une formation spécifique.
La durée d'un examen pouvant être longue (souvent 50% de plus qu'un examen habituel), il est nécessaire de planifier ces examens en conséquence, en les regroupant si possible et en tenant compte de leur spécificité : par exemple le matin pour les examens nécessitant d'être à jeun; l'après midi pour profiter de la sieste des petits.

4) L'administration du radiopharmaceutique (RP)

4.1 la principale voie d'administration étant intra veineuse, l'injection se fera en présence d'un parent si celui-ci le demande. Cela présente un double intérêt : rassurer l'enfant et aider à le tenir si besoin.
Si l'enfant est hospitalisé, on demandera au service de mettre en place une voie d'abord (prévoir un bon système de fixation pour le temps du transfert et vérifier son bon fonctionnement avant l'injection ).
Si l'enfant vient en externe, une anesthésie locale (pose de crème EMLA au moins 1 heure avant et en 2 sites différents) pourra faciliter cette étape toujours difficile.
La qualité de l'injection étant particulièrement importante mais difficile chez l'enfant , un apprentissage est nécessaire (un stage dans un service de pédiatrie ou néonatalogie peut s'avérer bénéfique). Ceci est particulièrement vrai pour les injections dans les chambres implantables (CIP).

4.2 la quantité de radioactivité sera adaptée au poids de l'enfant (tableaux 1,2) en se rappelant qu'une activité minimale étant nécessaire, les tout petits sont relativement plus radio-exposés. On s'attachera donc à vérifier systématiquement la première des règles de radioprotection : la justification de l'examen.

4.3 avant toute injection, on s'assurera de la proximité d'un plateau de première urgence et si besoin, de l'accès facile à un réanimateur en pédiatrie.

5) La salle d'examen et l'acquisition des données


5.1 la salle d'examen doit être suffisamment attractive pour l'enfant, calme pour faciliter l'endormissement éventuel (possibilité de pénombre) et sans agitation excessive autour de lui (source de stress supplémentaire). Elle sera équipée d'objets familiers, y compris d'une boite à musique qui a un pouvoir apaisant sur les jeunes enfants (savoir attendre l'endormissement !). La présence rassurante d'un parent sera privilégiée (pourra lire des histoires, aider au maintien). Elle devra être équipée d'une lampe chauffante (pour les prématurés).

5.2 moyens de contention : parfois nécessaires, ils ne sont jamais efficaces à 100% ! Un minimum de participation de l'enfant est toujours indispensable. Par contre le matelas de contention peut rassurer certains enfants qui s'y sentent "protégés", surtout lorsque l'examen est long. Mais l'épaisseur du matelas peut augmenter sensiblement la distance entre l'enfant et le détecteur (donc dégrader la qualité de l'image), et permettre à l'enfant de bouger les extrémités à l'intérieur, sans contrôle visuel possible.
En pratique, il est souvent préférable de maintenir manuellement l'enfant, posé directement sur la caméra, ce qui permet de mieux contrôler l'immobilité et le positionnement symétrique des membres.
Pour les TEMP cérébrales, une têtière, des coussinets de mousse d'épaisseur variable et des bandes de papier adhésif permettent de positionner et maintenir la tête de l'enfant.

5.3 une sédation : est généralement inutile, moyennant l'application des recommandations sus jacentes et des durées d'examen raisonnables (il ne faut pas demander à un enfant l'impossible!) : 30 à 40 mn paraissant un maximum. Au delà, une neurosédation peut s'avérer nécessaire: sous couvert d'une stricte surveillance médicale, en sachant que l'effet obtenu peut être l'inverse de celui recherché !
Les explorations nécessitant un geste délicat et souvent désagréable (ex. cathétérisme vésical chez un petit garçon, ponction lombaire chez un nourrisson) seront réalisées par le médecin nucléaire préalablement formé.

5.4 l'examen proprement dit
- Quelle gamma caméra ? afin de ne pas trop allonger le temps des examens, on privilégiera les caméras multidétecteurs : petit champ pour l'exploration des petits organes ou grand champ pour le corps entier. Si on ne dispose que d'une caméra grand champ: pour les petits organes, on appliquera un zoom à l'acquisition, sans oublier d'augmenter en conséquence le nombre de coups.
- Quels collimateurs ? collimateurs parallèles HR ou UHR pour l'imagerie planaire et les balayages corps entier, fan beam-UHR pour les explorations cérébrales, pinhole pour les scintigraphies osseuses ou la thyroïde.
- Paramètres d'acquisition? Des images planaires, en prétemps de 10mn ou avec un minimum de 500Kcps/image, seront acquises en matrice 2562 . Pour les temps dynamiques une matrice 1282 est suffisante.
- A chaque fois que possible, l'enfant sera déposé directement sur la caméra (meilleure résolution), sinon sur le scintibed mais le plus prés possible de celle-ci.

5.5 récompenses : à la fin de l'examen : bonbons, sucettes ou certificats de bravoure gratifieront la participation de l'enfant et l'aideront à ne pas garder un mauvais souvenir de son passage dans le service (ce qui s'avèrera utile s'il doit revenir).

III) Approches méthodologiques spécifiques à certains examens


1) les explorations rénales

1.1 Le DMSA (acide dimercapto-succinique) marqué au Technétium99m est le RP de référence pour la détection des pyélonéphrites. Il se fixe au niveau des tubules rénaux de manière progressive permettant une imagerie du parenchyme rénal fonctionnel.
D'un point de vue pratique, il est administré par voie intraveineuse directe, chez un enfant non à jeûn. Une imagerie statique est réalisée entre 3 et 6 heures après l'injection (parfois 24h) au moyen d'une gamma caméra équipée de collimateurs parrallèles, selon différentes incidences: antérieur, postérieur, obliques. L'image scintigraphique doit comporter une statistique de comptage suffisante (en générale 250Kcps) et une bonne résolution (matrice 256 x 256).
Chez les très jeunes enfants, certains pratiquent une imagerie avec un collimateur sténopéïque (pinhole) qui augmente la résolution. Une imagerie tomographique est également possible mais d'interprétation difficile et non encore validée .
Une quantification est possible puisqu'il s'agit d'images numériques: elle peut être relative avec un rapport de la fixation droite/gauche. Elle nécessite une correction du bruit de fond et d'une éventuelle asymétrie de la profondeur rénale. Elle permet une approche de la fonction rénale séparée.
Sur le plan de l'irradiation, la scinti au DMSA est bien inférieure à celle d'une UIV ou d'un uroscanner.

1.2 Le néphrogramme isotopique: Couplé au Furosémide (test au Lasilix®), il est essentiellement utilisé dans l'étude des uropathies obstructives, où il permet de différencier les obstructions organiques (chirurgicales) des obstructions simplement fonctionnelles (non chirurgicales).
Deux traceurs peuvent être utilisés selon leurs caractéristiques pharmacocinétiques:
v le Technétium99m-mercaptoacétyltriglycine (MAG3), principalement excrété par les tubules proximaux et très peu filtré par les glomérules, est le traceur de choix surtout avant 2 ans (immaturité glomérulaire et moindre irradiation).
v le Technétium99m-diéthylènetriaminepenta-acétic acide (DTPA), exclusivement filtré par les glomérules, peut être utilisé après 2 ans si on veut mesurer également la filtration glomérulaire (GFR).
- Le RP est administré par voie intraveineuse directe chez un enfant non à jeûn, préalablement bien hydraté (en général per os, sinon perfusion de NaCl sur la base de 15ml/kg), après la pose d'une poche à urine, voire d'une sonde vésicale.
- Le protocole d'acquisition comprend deux parties : une séquence angiographique (2 à 4mn) suivie de clichés néphrographiques sur une durée "voisine" de 45 minutes (30mn au minimum). La durée des images est de 10 à 20 secondes pour la 2e partie. Les images seront au format de 128*128 ou 64*64, sur 8 bits de profondeur. Pour le test de vidange, on injecte du Furosémide à la dose d'1mg/kg en général 15 à 20mn après le début de l'enregistrement. En cas de vidange incomplète, une image statique post mictionnelle peut être réalisée.
- L'analyse des images fait appel au tracé de zones d'intérêt. On obtient des courbes activité-temps pour chacun des reins (néphrogrammes) dont le traitement informatique permet le calcul de paramètres quantitatifs: mesure de la fonction rénale séparée, temps de transit parenchymateux, de demi évacuation, activité résiduelle\x{2026}..

2) la scintigraphie osseuse

Les principales indications sont le bilan des pathologies tumorales et infectieuses. L'interrogatoire d'un enfant étant souvent insuffisant, voire trompeur et afin de ne pas " passer à côté " d'une anomalie, on préconise la méthodologie suivante :
2.1 lorsqu'il existe un point d'appel focalisé, et quelque soit le contexte, réaliser une imagerie planaire 3 temps, centrée sur la région suspecte, avec :
- une phase angiographique dynamique : 1 image toute les 3 ou 4sec pendant 1 à 2mn.
- une image statique durant 3 à 4mn, 5mn après la phase vasculaire.
- des images statiques de 500 à 1000Kcps réalisées 2 à 3h après, voire plus en cas de doute ou après miction si rétention vésicale.
Elle sera systématiquement complétée par un balayage de l'ensemble du squelette, à la vitesse minimale de 10cm/mn (à la recherche d'anomalies occultes ou masquées par la douleur principale).

2.2 selon le contexte, compléter par une TEMP centrée sur la région pathologique dés lors que l'on veut préciser une localisation et/ou la quantifier (ostéome ostéoïde, lyse isthmique vertébrale , pathologies des cartilages de croissance) ou par une imagerie au pinhole (préférée à la TEMP, pour explorer par exemple une ostéochondrite de hanche, en prenant soin d'exclure la vessie du champ de la caméra).

3) la scintigraphie à la MIBG


Dans le bilan des neuroblastomes, tumeurs spécifiques à l'enfant, la scintigraphie à la MIBG-I123 est considérée comme le gold standard. La méthodologie a fait l'objet d'un certain consensus :
- activité de 4MBq/kg de 123I-MIBG, injectée en IV lente d'au moins une minute (après un contrôle de qualité qui devra exiger moins de 5% d'iode libre). Si nécessaire, celle-ci pourra avoir lieu dans la CIP à condition de bien rincer. Le site d'injection sera noté dans le dossier.
- saturation de la thyroïde en fonction de l'âge, par une solution iodo-iodurée (tableau 3). En cas d'allergie à l'iode : préparation antihistaminique.
- préparation colique et régime spécifique (tableau 4).
- imagerie à 24h, complétée éventuellement par des clichés plus tardifs (si contamination ou stase digestive), avec une caméra équipée de collimateurs parallèles HR, une fenêtre centrée sur le pic de l'iode 123 : soit 159Kev ± 10% soit 159Kev avec une fenêtre à 2 fois la largeur du pic à mi-hauteur.
- imagerie préconisée : images planaires en format 256x256 et en pré temps de 10mn minimum, centrées sur : le crâne (FA,FP,PD,PG) le thorax (FA,FP) l'abdomen (FA,FP) le bassin (FA,FP), complétées si possible par un balayage corps entier à une vitesse maximale de 10cm/mn. Dans tous les cas, la totalité des membres doit être vue.
- éventuellement, seul balayage du corps entier à une vitesse de 5 cm/mn, mais obligatoirement complété par les profils du crâne en mode statique.

4) les scintigraphies cérébrales


A ce jour, aucun des RP à tropisme cérébral n'ayant d'AMM, en France, chez l'enfant, ces examens sont réalisés dans le cadre de prescription magistrale.
Les conditions d'administration et d'acquisition ne sont pas fondamentalement différentes de l'adulte.
Seules les activités changent en fonction du poids avec une activité minimale chez le nouveau-né de 74MBq pour les traceurs technétiés et 30MBq pour les traceurs iodés.
Avec les traceurs iodés, une saturation préalable de la thyroïde doit être réalisée (tableau 3).
On favorisera l'immobilité de l'enfant par les techniques vues plus haut et l'examen ne devra pas excéder 30mn. Pour cela, on privilégiera les caméras multi-têtes, si possible petit champ, équipées de collimateurs Fan Beam-UHR qui permettront d'optimiser le compromis "sensibilité/résolution" et ainsi de compenser la moindre résolution et les effets de volume partiel liés à la petite taille de l'organe.
Chez le prématuré ou le nourrisson, on s'attachera à ce que l'enfant n'ait pas froid pendant la durée de l'acquisition (lampe chauffante) et on n'hésitera pas à s'adjoindre la collaboration d'un personnel de néonatalogie si besoin.

IV) Conclusion

Décider de faire de la pédiatrie nucléaire est donc possible, même dans un service généraliste. Toutefois cela suppose une réorganisation du temps et de l'espace, un investissement et une formation complémentaire de l'ensemble du personnel, à tous les niveaux.
Tableau 1.
Fraction des activités par rapport à l'activité adulte D'après le
" paediatric task group européen de médecine nucléaire "
3 kg = 0.1
22 kg = 0.50
42 kg = 0.78
4 kg = 0.14
24 kg = 0.53
44 kg = 0.80
6 kg = 0.19
26 kg = 0.56
46 kg = 0.82
8 kg = 0.23
28 kg = 0.58
48 kg = 0.85
10 kg = 0.27
30 kg = 0.62
50 kg = 0.88
12 kg = 0.32
32 kg = 0.65
52-54 kg = 0.90
14 kg = 0.36
34 kg = 0.68
56-58 kg = 0.92
16 kg = 0.40
36 kg = 0.71
60-62 kg = 0.96
18 kg = 0.44
38 kg = 0.73
64-66 kg = 0.98
20 kg = 0.46
40 kg = 0.76
68 kg = 0.99
Tableau 2.
activités adulte et activités minimum, en MBqD'après le
" paediatric task group européen de médecine nucléaire "
Radiopharmaceutique
adulte
minimum
99mTc-DTPA(reins)
200
20
99mTc-DMSA
100
15
99mTc-MAG3
70
15
99mTc-pertechnet.(cysto)
20
20
9mTc-MDP
500
40
99mTc-colloide (foie/rate)
80
15
99mTc-colloide (moelle)
300
20
99mTc-albumin (cœur)
40
80
99mTc-MAA/microsphères
80
10
99mTc-pertechnet. (meckel)
150
20
99mTc-colloid (reflux gastro)
40
10
99mTc-IDA (voies biliaires)
150
20
99mTc-pertechnet. (thyroide)
80
10
99mTc-HMPAO (cerveau)
740
100
99mTc-HMPAO (leucos)
500
40
123I (thyroide)
20
3
123I-MIBG
200
70
67Ga
80
10
Tableau 3 :
protocole de saturation de la thyroïde
(pour les scintigraphies à la MIBG-I123) d'après M.Wiolland

Chaque jour, de J-3 à J+3, donner , dans un peu d'eau sucrée :

  • - de 0 à 4 mois : une goutte le matin
  • - de 4mois à 2 ans : une goutte matin et soir
  • - de 2 à 10 ans : deux gouttes matin et soir
  • - de 10 à 18 ans : trois gouttes matin et soir

de la solution iodo iodurée suivante:

  • Iode 1,6g
  • Iodure de potassium 3,3g
  • Eau distillée QSP 30g

NB : préparation antihistaminique si allergie à l'iode
Tableau 4 :
préparation colique
(pour scintigraphies à la MIBG, au citrate de Gallium, à la Somatostatine)d'après M.Wiolland·

après 2 ans, régime sans résidus durant les 3 jours précédant l'injection du RP

laxatif type LANSOYL® gelée

  • - entre 1 et 2 ans: ½ cuillère à café, 2 fois par jour, à distance des repas, durant les 3 jours précédant l'injection du RP
  • - après 2 ans : 1 cuillère à café, 2 fois par jour, à distance des repas, durant les 3 jours précédant l'injection du RP

lavement évacuateur

  • - entre 1 et 2 ans : MICROLAX ® enfant : 1 tube canule le soir de J1 et le matin de J2
  • - après 2 ans : NORMACOL® LAVEMENT : 1 flacon le soir de J1 et le matin de J2