Intérêt de la Bili IRM en pathologie bilio-pancréatique                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Intérêt de la Bili IRM en pathologie bilio-pancréatique
Nathalie MAURY MERM radiologie A CHU Poitiers

Plan

Quelques mots d'historique
Rappels anatomiques
Rappels physiologiques
Contre indications
Technique
Avantages
Résultats

Quelques mots d'historique

Jadis l'exploration des voies biliaires se faisait par des techniques invasives : la cholangiographie transhépatique et la cholangiographie rétrograde endoscopique.
Depuis environ 6 ans l'IRM permet une exploration non invasive.
Et plus récemment l'arrivée des nouvelles séquences en single shot, apnée, permettent de concurrencer les deux techniques précédemment citées.

Rappels anatomiques (atlas d'anatomie humaine F .H .NETTER, M.D)
Planches 275 et 276

Le système biliaire intra -hépatique

Comme son nom l'indique le système biliaire intra-hépatique correspond aux voies biliaires résidant au sein du parenchyme hépatique.
Le long de la veine porte siègent les conduits biliaires et leurs ramifications sont les ductules biliaires péri-portaux ou canaux de Hering.
Des canaux de Hering naissent d'autre ductules biliaires intra-lobulaires ou cholangioles qui circule à l'intérieur du lobule.
Puis ces cholangioles se poursuivent dans les espaces extracellulaires pour devenir les canicules biliaires.
Cependant comme peut le montrer une coupe histologique du foie, les limites des canicules biliaires font fusion avec les membranes cellulaires provenant du parenchyme hépatique environnant.

Le système biliaire extra-hépatique

C'est le système biliaire qui se trouve à l'extérieur du parenchyme hépatique.
Tout d'abord on trouve la vésicule biliaire collée d'une part au foie et au duodénum. La vésicule biliaire est composée de trois parties : le col , le corps, et le fundus.
De ce reservoir vésiculaire nait le canal cystique, lui même composé de deux parties :le pli spiral ou valve de Heister et d'une portion lisse.
Du conduit cystique partent deux canaux ,un vers le haut : le conduit hépatique commun qui se divise pour donner le conduit hépatique droit et le conduit hépatique gauche , et un vers le bas :le conduit cholédoque.
Le conduit cholédoque se termine au duodénum , par une zone contractile appelé le sphincter d'Oddi.

Rappels physiologiques : Gastro-entérologie clinique C Dive et A Geubel.


****La motricité :
Sur l'ensemble des voies biliaires , seules la vésicule et la jonction cholédocoduodénale sont dotée de propriétés contractiles.
La circulation de la bile est conditionnée par les pressions existantes dans la vésicule et au niveau du sphincter de d'Oddi.
La relaxation ou la contraction de la vésicule détermine son remplissage ou son évacuation.
Le sphincter d'Oddi contrôle l'évacuation duodénale.

--Période interdigestive :
On considère qu'à distance des repas la bile sécrétée par le foie est véhiculée vers la vésicule biliaire pour y être concentrée. Le sphincter de d'Oddi opposant alors une résistance à l'évacuation de la bile cholédocienne dans le duodénum.
La vésicule et le sphincter d'Oddi présentent une activité motrice en étroite relation avec le complexe moteur du tractus digestif.

-- Période postprandiale :
Lors des repas , la vésicule biliaire se contracte , le tonus du sphincter d'Oddi diminue.
La commande de ces modifications synchrones , que provoquent l'évacuation de la bile vésiculaire dans l'intestin , est neuro-hormonale.
Le nerf vague augmente le tonus de la vésicule et diminue celui du sphincter d'Oddi.
Son action est immédiate, de type réflexe. Elle se manifeste dès la vue des aliments ou la perception de leur odeur.
Elle est aussi déclenchée par la distension de la région antropylorique à l'arrivée des aliments dans l'estomac.
Le contrôle hormonal est plus tardif mais de plus longue durée .Il entre en action à l'arrivée du bol alimentaire ,( plus spécialement des corps gras) , dans le duodénum.
Ce contrôle hormonal est assuré par la cholécystokinine, peptide linéaire de 33 acides aminés de la même famille que la gastrine , libérée par la muqueuse duodénale.

****La sécrétion de la bile :
La bile est une solution aqueuse qui offre la particularité de contenir une grande quantité de lipides : sels biliaires, phospholipides et cholestérol.
-Les sels biliaires sont hydrosolubles,à faible concentration ils se présentent dispersés , sous forme de monomères.
Lorsque leur teneur augmente, les forces hydrophobes provoquent leur agrégation en micelles au contact de l'eau.

-Les phospholipides de la bile sont des lécithines .Insolubles dans l'eau ,les phospholipides se disposent en bi-couches ,d'abord planes puis organisées en vésicules uni ou pluri-lamellaires.

-Le cholestérol forme dans l'eau des cristaux de cholestérol monohydrate Cette forme existe que si sa concentration dépasse les possibilités de solubilisation par les vésicules.
Dans la bile , l'existence des sels biliaires et des lécithine provoque un réarrangement des lipides et permet la solubilisation du cholestérol.
Ce cholestérol d'abord incorporé dans les vésicules ,est ensuite inclus dans les micelles, en raison de l'affinité des phospholipides pour les sels biliaires.
Il se forme ainsi des micelles mixtes constitués de sels biliaires , de phospholipides et de cholestérol. Cependant générée dans les canalicules biliaires , la bile subit au cours de son passage dans les canaux et son séjour dans la vésicule de profonds changements de composition à la suite des phénomènes de sécrétion et d'absorption qui s'y produisent.

**La bile canaliculaire :
Comme la filtration glomérulaire du rein , le flux de la bile d'origine canaliculaire peut être mesuré par la clairance d'une substance diffusant librement par les canaux.
L'érythritol satisfait à ces critères.
Le volume de la bile canaliculaire est d'environ 500 ml par jour , soit 2/3 à 3/4 du débit de bile hépatique.
On distingue alors un flux dépendant et un flux indépendant des acides biliaires.
-Le flux dépendant des acides biliaires est de 250 ml par jour soit la moitié du débit canaliculaire, abondant pendant la période post-prandiale il diminue à jeun.
L e flux indépendant des acides biliaires constitue l'autre moitié donc : 250ml ,il est dû à la pression osmotique qui entraîne une sécrétion active de sodium.
Cette sécrétion de sodium est sous la dépendance d'une enzyme.

** Sécrétion et absorption par les canaux biliaires :
Durant le parcours dans les canaux biliaires intra- et extra- hépatiques, la composition de la bile se modifie , suite à une sécrétion et à une absorption d'eau et d'électrolytes.
Il en résulte une augmentation de volume d'environ 150ml par jour.
La sécrétion et l'absorption sont régulées par des enzymes (la sécrétine et la somatostatine).

**Action de la vésicule biliaire :
Dans la vésicule , la bile se concentre fortement , jusqu'au dixième de son volume initial , à la suite de phénomènes d'absorption.
-Absorption couplée de sodium et chlore (Na+ et Cl-) , entraînant une absorption d'eau.
-Absorption active de glucose et de certains acides aminés : glycine, lysine.
-Absorption par diffusion de substances organiques.
La vésicule est par ailleurs le siège d'une sécrétion de mucus qui peut être stimulée par les prostaglandines. Ce mucus forme un gel visco-élastique à la surface de la muqueuse et contribue à l'augmenter la viscosité de la bile.

*** Contre indications :

Elles sont relatives à l'examen IRM.
Les patients porteurs de pace maker, ne peuvent pas entrer dans la salle.
Les patients porteurs de valves ou prothèses non répertoriées par le fabricant ne sont pas admis pour l'examen .
L'examen est contre indiqué dans le premier trimestre de grossesse( dans le doute on s'abstient).
Pour les travailleurs des métaux qui risquent d'héberger des éclats métallique dans les cavités orbitaires il faut réaliser une incidence de Blondeau avant l'examen ceci afin de vérifier l 'absence de corps étranger métallique au niveau de l'orbite ce corps étranger pouvant migrer sous l'influence du champ magnétique .

***Technique :
Patient en décubitus dorsal , pieds en avant sur la table d'examen IRM , en effet se sont les pieds qui entrent en premier dans le tunnel et la tête étant du coté de l'exterieur(ce qui procure un avantage pour les patients claustrophobes).
On utilise une antenne torso , le ventre du patient étant pris en sandwich entre les deux parties de l'antenne.
On installe la ceinture respiratoire , qui permet de vérifier que le patient tient correctement l'apnée lorsque cela s'avère nécessaire.
Il est très important de bien expliquer le déroulement de l'examen au patient afin d'obtenir une bonne coopération lors de l'acquisition des coupes.
Le zéro est réalisé au centre de l'antenne , puis le patient entre dans le tunnel , la partie à examiner se trouve au centre de l'appareil.
Il faut attendre que le malade soit au centre du tunnel et s'assurer que tout va bien avant de sortir de la salle.

----Les séquences :
Séquence de repérage dans les trois plans de l'espace.
A partir de cette séquence de repérage axial , on programme les coupes coronales strictes en single shot apnée (coupe à coupe).
Ensuite toujours sur la séquence de repérage on prépare les coupes en coronale oblique ,environ 250° par rapport au hile hépatique , même séquence qu'en coro stricte.
Ces séquences sont réalisée en pondération T2 , les liquides sont visualisés en hypersignal (blanc) ,les coupes sont épaisses de 20mm et se chevauchent afin de couvrir tout le foie en un temps cours.
On réalise enfin une séquence dans le plan axial , programmée sur la série coronale stricte , en ssfse T2 , sur l'ensemble du parenchyme hépatique.

***Les avantages :

Cet examen est un des rares à l'IRM qui se fait à jeûn , afin que la vésicule et les canaux soient pleins de liquide (voir rappel physiologique).

Il s'agit d'une technique non douloureuse ,rapide (20min environ).
L'arbre biliaire est visualisé dans son ensemble ,sans injection de produit de contraste ,on utilise le contraste naturel du liquide en pondération T2.
Il est nécessaire cependant d'avoir une bonne coopération du patient,le maintient de l'apnée est très important afin de s'affranchir des mouvements de l'abdomen.
D'autre part l'immobilité du malade doit être parfaite ,d'ou l'importance de bien rassurer les personnes anxieuses avant l'examen (expliquer , rassurer,sécuriser\x{2026}).

***Les résultats :

C'est le "catalogue " des examens réalisés à Poitiers :

Une bili-IRM normale

 

Les lithiases avec leurs différentes localisations : le cholédoque, vésicule.

La cholangiocarcinome (flèche) et retentissement sur l'arbre biliaire.

Cholangite sclérosante. Aspect en dentelle de la paroi des voies biliaires

Image de caillot post cathétérisme, et images d'une polykystose hépato-rénale.

***Conclusion :

L'IRM est un examen global, précis et performant de plus c'est un examen non invasif.
L'exploration des voies biliaires est de réalisation rapide et facile.
Cet examen est de nos jours très utilisé dans le bilan des néoplasies biliaires et pancréatiques, dans ces cas on injecte un produit de contraste spécifique à l'irm, qui est le gadolinium, ceci afin d' étudier la cinétique de prise de contraste par la tumeur permettant de mettre en évidence cette dernière.
On peut dire qu'aujourd'hui la BILI-IRM est l'examen de référence en pathologie bilio-pancréatiques.