Anastomoses porto-systémiques transhépatiques                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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LES ANASTOMOSES PORTO-SYSTEMIQUES TRANSHEPATIQUES
( Service radiologie CHU Rangueil Toulouse, Pr. JOFFRE, Pr. ROUSSEAU)
Intervenant: Michel BENNE Cadre d'imagerie CHU Rangueil Toulouse


La possibilité de réaliser des anastomoses porto-systémiques transhépatiques par voie jugulaire (TIPS) a bouleversé l'approche thérapeutique de ces complications hémorragiques de l'hypertension portale. Une anastomose transhépatique calibrée latéro-latérale peut être réalisée par voie jugulaire sans risque majeur d'hémorragie quel que soit le bilan d'hémostase du patient. Schématiquement, après la confirmation de la perméabilité portale par échographie doppler couleur, la veine jugulaire interne droite est ponctionnée, permettant la mise en place d'un introducteur long dans la veine cave inférieure. Une veine hépatique de gros diamètre, relativement dans l'axe de la ponction (le plus souvent la veine hépatique droite principale) est choisie. Le repérage du système portal au cours de la création du shunt, est un élément essentiel pour la réalisation rapide et sûre d'une anastomose porto-cave. La veinographie hépatique bloquée est une méthode simple (fig 1), très efficace qui permet dans près de 70 % des cas, d'avoir de façon correcte une opacification des branches portales. Le guidage échographique est une méthode également très utile en cas de ponction difficile, elle permet au mieux de déterminer le trajet transhépatique idéal et de diriger l'aiguille sous échographie.


Fig 1

Fig 2

Différentes aiguilles peuvent être utilisées pour réaliser la ponction hépatique, mais la plus utilisée est l'aiguille de Colapinto de 16 G introduite dans un cathéter 9 F précourbé, sur un guide d'Amplatz. On réalise ensuite la ponction avec une rotation en avant et en dedans de cette aiguille (d'environ 90°), sur environ 2 à 4 cm à travers le parenchyme hépatique (fig 2). Une fois que la ponction portale est obtenue, un cathéter est mis en place dans le tronc porte pour mesurer la pression et réaliser une angiographie (fig 3).


Fig 3


Une dilatation est pratiquée avec un ballonnet de 8 à 10 mm de diamètre sur l'ensemble du trajet intra-hépatique( fig 4), suivi de la mise en place d'une prothèse autoexpansible ou sur ballonnet (fig 5). L'angiographie de contrôle permet de vérifier la bonne perméabilité du shunt, d'apprécier le degré et l'orientation du flux ainsi que l'opacification éventuelle des voies de dérivation (fig 6).


Fig 4

Fig 4

Fig 5

Fig 6

La mesure de pression permet d'estimer l'efficacité du shunt, le gradient de pression résiduel devant être inférieur à 12 mmHg. En cas de persistance d'un gradient de pression élevé et / ou d'une opacification préférentielle des voies de dérivation, une dilatation avec une sonde à ballonnet de plus gros diamètre est réalisée à l'intérieur de la prothèse pour augmenter son calibre.
Le taux de succés primaire est de 95 %, avec une diminution moyenne de la pression portale de 50 % au prix d'une morbidité et mortalité faibles (complications majeures < 3%) pour les équipes ayant une expérience suffisante. Deux complications sont fréquemment observées au cours de l'évolution : l'encéphalopathie et les obstructions secondaires. Les encéphalopathies, observées dans 15 à 25 % des cas, sont en règle facilement contrôlées par un traitement médical. Le risque d'encéphalopathie semble directement dépendant de l'âge (plus de 60 ans), et du diamètre du shunt. Les obstructions secondaires par thrombose ou hyperplasie intimale, sont observées dans 18 à 78 % des cas à 6 mois, en fonction des critères de surveillance et des équipes (23). Quelque soit leur cause, ces obstructions sont en règle facilement traitées par dilatation ou par la création d'un nouveau shunt en parallèle, mais nécessitent un suivi très régulier.
Les méta-analyses, portant sur 11 études randomisées et 811 patients, comparant la sclérothérapie au TIPS en terme de prévention de récidive hémorragique, de survie, de qualité de vie et de coût ont été publiées. Au vu de ces études, avec un suivi moyen de 10 à 32 mois, il semble que, pour le traitement des hémorragies digestives par hypertension portale, l'efficacité des TIPS soit supérieure (19 vs 47% de récidive hémorragique, P <.001), mais sans améliorer le taux de survie et avec un risque d'encéphalopathie supérieur (34 vs 19%, P <.001). Pour ces raisons les TIPS ne doivent pas être proposés en première intention mais doivent être réservés aux échecs des autres méthodes.
Cependant, plus récemment, l'utilisation de nouvelles prothèses couvertes de tissu semble montrer, tant sur le plan expérimental que clinique, une efficacité en terme de prévention des obstructions par hyperplasie endoluminale, supérieure aux endoprothèses non couvertes. Si ces résultats se confirmaient ils devraient permettre d'élargir les indications des TIPS.